COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 06 AVRIL 2023

N°2023/337

Rôle N° RG 21/18388 – N° Portalis DBVB-V-B7F-BITKQ

S.E.L.A.R.L. [5]

C/

CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D’ASSURANCE MALADIE DES

BOUCHES DU RHONE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Lauriane BUONOMANO

— CPCAM

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 10 Décembre 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/04667.

APPELANTE

S.E.L.A.R.L. [5], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Lauriane BUONOMANO, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE substitué par M^e Pierre ARNOUX, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D’ASSURANCE MALADIE DES

BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]

représentée par Mme [X] [L] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 02 Février 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Greffier lors des débats : M^me Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 06 Avril 2023.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 06 Avril 2023

Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et M^me Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Par lettre recommandée avec accusé de réception datée du 20 mars 2019, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a notifié à la société d’exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) [5], exploitant une pharmacie, un indu de 5.013,42 euros pour non-respect des modalités de facturation relevant de la liste des produits et des prestations.

Par courrier recommandé reçu le 17 mai 2019, la société a contesté la notification de l’indu devant la commission de recours amiable en contestation, qui n’y a pas donné suite.

Par requête en date du 9 juillet 2019, en l’absence de décision explicite de la commission de recours amiable, la société a porté son recours devant le tribunal de grande instance de Marseille.

Par jugement en date du 10 décembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille ayant repris l’instance, a :

— déclaré régulière la notification d’indu du 20 mars 2019 adressée à la SELARL [5] par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône,

— donne acte à la SELARL [5] de la reconnaissance du bien-fondé de la créance relative à la facturation de bandelettes d’auto-contrôle glycémique tel que relevé par notification d’indu du 20 mars 2019,

— débouté la SELARL [5] de sa contestation de l’indu d’un montant de 5.013,42 euros pour non respect des modalités de facturation relevant de la liste des produits et des prestations,

— l’a condamnée à régler à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 5.013,42 euros au titre des anomalies de facturation relevées par notification d’indu du 20 mars 2019,

— l’a condamnée à régler à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— laissé les dépens à la charge de la SELARL [5].

Par déclaration au greffe formée par RPVA le 28 décembre 2021, la SELARL [5] a interjeté appel.

A l’audience du 2 février 2023, la société appelante reprend les conclusions notifiées à la partie adverse le 30 janvier 2023. Elle demande à la cour de :

— réformer le jugement rendu le 10 décembre 2021 par le tribunal judiciaire de Marseille,

— à titre principal, débouter la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône de ses prétentions,

— à titre subsidiaire, ordonner une expertise aux fins de vérifier l’existence de manquements au regard des dispositions applicables,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 5.000 euros à titre de frais irrépétibles,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement des dépens avec distraction au profit de Maître Buonomano.

Au soutien de ses prétentions, elle fait d’abord valoir que la notification de l’indu n’est pas suffisamment motivée au regard des dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. Précisément, elle considère que la seule mention 'facturation injustifiée d’une préparation magistrale’ ne permet pas de savoir avec certitude sur quel des quatre critères permettant de qualifier une préparation de magistrale, la caisse primaire d’assurance maladie s’est basée pour rejeter la prise en charge de la prestation.

Elle fait ensuite valoir le défaut de qualité du signataire de la notification de l’indu, la preuve n’étant pas rapportée que la délégation de signature du directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie versée aux débats, datant de 2015 était encore effective en 2019, et la délégataire ne détenant de délégation que sur le plan administratif et financier, soit hors du présent contentieux.

Sur le bien-fondé de l’indu, elle fait valoir que la caisse ne justifie par aucun document du non-respect des règles de tarification et de facturation alors que la charge de la preuve lui incombe.

Elle explique que sur les 23 dossiers rejetés, 9 correspondaient à des prescriptions sur laquelle la phrase 'prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles'

ouvrant droit au remboursement, faisait défaut, était illisible ou avait été coupée au scan, mais tous les prescripteurs contactés ont confirmé leur intention en complétant leur prescription par la phrase idoine, de sorte que l’indu n’est pas justifié de ce chef.

En outre, elle reconnait avoir commis une erreur de codage en facturant des bandelettes d’auto contrôle glycémique, prescrites sur ordonnances, avec le code PMR au lieu de [3], mais reproche aux premiers juges d’avoir évalué le montant de cet indu de façon erronée et en outrepassant ses prérogatives dès lors qu’il appartenait à la caisse de justifier de son montant. Elle en conclut que le montant de cet indu doit être évalué à la somme de 87,216 euros.

Concernant 14 dossiers relatifs à des préparations contenant de la mélatonine, elle fait valoir que les prescriptions correspondantes portent la mention 'prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles', et que les préparations ont été réalisées dans le seul intérêt vital de jeunes patients conformément aux recommandationsde la Haute autorité de santé du 26 mars 2010, de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et de la circulaire Ameli CIR 58/2008 relative aux préparations magistrales pédiatriques.

La caisse intimée reprend les conclusions déposées et visées par le greffe de la cour le jour de l’audience. Elle demande à la cour de :

— confirmer le jugement,

— débouter la société de l’ensemble de ses prétentions,

— condamner la société à lui payer la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles.

Au soutien de ses prétentions, elle fait d’abord valoir que la notification de l’indu est suffisamment motivée au regard des dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, que le contrôle est basé sur des facturations que la pharmacie a elle-même tirées de sa comptabilité, que la notification s’adresse à un professionnel de santé qui connaît la législation qui lui est opposée et que la mention 'facturation injustifiée d’une préparation magistrale’ répond à l’obligation de motivation qui ne consiste pas en une obligation de justifier dans le détail le non-respect de la réglementation mais de mettre le professionnel de santé en situation de comprendre les sommes réclamées.

Ensuite, elle indique produire une délégation de signature de Mme [O] ayant signé la notification d’indus, tout en faisant valoir la jurisprudence de la Cour de cassation selon laquelle la notification d’indus n’a pas le même régime qu’une mise en demeure et n’a pas à être obligatoirement signée par le directeur de l’organisme de sécurité sociale ou par un agent ayant délégation de signature, pour conclure à la régularité de la notification.

Sur le fond, elle considère que les premiers juges n’ont pas inversé la charge de la preuve en faisant droit à sa demande sans qu’elle ait versé aux débats l’ensemble des facturations et ordonnances contrôlées dès lors qu’elle a produit le tableau récapitulatif des anomalies de facturations permettant de vérifier la nature et le montant de l’indu.

Elle explique qu’un indu de facturation de préparations magistrales, pour le montant de 2.038,37 euros et concernant 13 assurés qu’elle nomme, est motivé par le fait que les prescriptions correspondantes ne portaient pas la mention 'prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles'. Elle considère que la rectification de la prescription a posteriori par des médecins dont le nom est biffé, avec une formulation type et à une date très postérieure à la prescription n’est pas de nature à régulariser la facturation. Elle ajoute que pour deux assurés Mme [S] et Mme [E], un indu de 467,24 euros doit être retenu dès lors que la prise en charge d’un élixir parégorique, facturé au titre d’une préparation magistrale, ne peut être pris en charge alors que l’opiacée à base de laquelle il est composé n’est pas inscrit dans la nomenclature des médicaments.

Elle explique ensuite qu’un indu de 1.767,08 euros s’explique par le fait que la pharmacie a facturé des prestations avec un mauvais code, en facturant des bandelettes avec le code PMR au lieu de MAD alors que le premier permet un remboursement plus élevé.

Enfin, elle indique qu’un indu de 740,73 euros, concernant les assurés [I] et [C], consiste dans le fait que la pharmacie a facturé de la mélatonine sur la base de prescriptions ne précisant pas qu’il s’agissait de Circadin et ne portant pas la mention RTU (recommandation temporaire d’utilisation), précisions sans lesquelles la prise en charge est interdite. Elle ajoute que la pharmacie a facturé ces délivrances sous le code PMR au lieu de [4], alors que le code PMR correspondant aux préparations magistrales ne sauraient être appliqué à une préparation à base de mélatonine qui n’est pas inscrite en pharmacopée.

Elle s’oppose à l’organisation d’une expertise au motif qu’une mesure d’instruction n’a pas pour vocation de pallier l’absence de preuve de la partie qui la demande.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la procédure de notification de l’indu

Sur la motivation de la notification d’indus

En vertu de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel de santé d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.

Aux termes de l’article R.133-9-1 du même code, la notification d’indu prévue à l’article L.133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Il doit y être indiqué que, dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En l’espèce, il résulte de la notification d’indus adressée par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à la [5] en date du 20 mars 2019, qu’elle précise le montant global des sommes réclamées (5.013,42 euros), indique que la débitrice dispose de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, mentionne les voie et délai de recours en cas de contestation, ainsi que la possibilité pour la débitrice de présenter ses observations écrites ou orales à l’adresse de la caisse primaire d’assurance maladie 13 qui est précisée.

En outre, la notification renvoie pour le détail à un tableau récapitulatif joint et reprenant pour chaque anomalie de facturation concernée :

— le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire de l’acte facturé, son nom, son prénom et sa date de naissance,

— la nature des prestations et leur date,

— le numéro de la facture et le numéro du lot de facturations,

— le motif des sommes indues en ces termes : ' facturation injustifiée d’une préparation magistrale', ou 'facturation injustifiée d’une préparation magistrale, PA non prescrit', ou encore 'délivrance au delà de la prescription',

— la date du paiement des sommes indues,

— le montant des sommes indues.

Il s’en suit que la notification des indus litigieux est suffisamment précise pour que la pharmacie comprenne la cause et la nature des sommes réclamées. Elle est donc suffisamment motivée au sens de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et aucune irrégularité de procédure n’est à retenir à ce stade.

Sur le défaut de qualité du signataire de la notification d’indus

S’il résulte de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 du même code, est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.

Il s’en suit que, sans qu’il soit nécessaire de vérifier la régularité de la délégation de pouvoir produite aux débats par la caisse, la notification d’indus du 20 mars 2019, signée par Mme [O], directrice de la production et du service, pour le directeur général, n’encourt pas la nullité du chef d’un défaut de signature par le directeur de l’organisme ou d’un agent muni d’une délégation de signature.

En conséquence de l’ensemble de ces éléments, il convient de déclarer la procédure de notification d’indus régulière et de confirmer le jugement sur ce point.

Sur le bien-fondé de l’indu

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles leur ont été réglées à bon droit au vu des déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, il ressort du tableau récapitulatif des anomalies de facturations relevées par la caisse que la pharmacie a facturé des préparations magistrales sans respecter la réglementation pour un montant total de 5.013,42 euros.

Sur la facturation de préparation magistrale sans mention obligatoire sur les prescriptions

La pharmacie a produit des certificats médicaux, qui sont versés aux débats par la caisse elle-même, desquels il ressort qu’en avril 2019, différents médecins ont indiqué avoir oublié d’apposer la mention 'préparation magistrale à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes’ sur des prescriptions datant des 26 septembre et 11 décembre 2017 , 26 janvier et 16 février 2018, soit plus d’un an auparavant.

De même, il est versé aux débats par la caisse des prescriptions portant une annotation manuscrite du pharmacien selon laquelle le médecin prescripteur ou son assistant a donné un accord téléphonique à une date du mois mai 2019 qui est précisée, pour porter sur sa prescription établie le 25 août 2017, 29 novembre 2017, 9 janvier 2018 et 17 avril 2018, soit plus d’un auparavant, la mention 'préparation magistrale à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes'.

Ces documents ne font que confirmer que la pharmacie a facturé des préparations magistrales sur la base de prescriptions qui ne portaient pas la mention exigée pour leur prise en charge aux termes de l’article R.163-1III du code de la sécurité sociale qui dispose que : 'La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l’assurance maladie est subordonnée à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de la mention manuscrite : « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».'

L’omission reconnue par le médecin prescripteur ou son assistant plus d’un an après l’établissement de la prescription ne saurait régulariser la facturation.

L’indu de ce chef doit donc être maintenu.

Sur la facturation de bandelettes sous un code erroné

Les parties s’accordent à dire que la délivrance de bandelettes a été, à tort, facturée à plusieurs reprises, avec un code erroné. La pharmacie conteste le montant réclamé par la caisse à ce titre à hauteur de 1.767,08 euros, sans pour autant justifier son calcul.

L’indu de ce chef sera donc également maintenu.

Sur la facturation de préparation magistrale à base de mélatonine

Il n’est pas discuté par les parties que la prise en charge par l’assurance maladie de Circadin, à base de mélatonine, est autorisée à titre dérogatoire, dans le traitement des troubles du sommeil chez les enfants de 6 à 18 ans, dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) uniquement et la prescription initiale étant réservée aux pédiatres, neurologues et psychiatres.

Mais la pharmacie ne justifie pas qu’elle a facturé la délivrance de Circadin sur la base de prescriptions établies par un des médecins spécialistes susvisés, et portant la mention RTU, contrairement à ce qui a été relevé par la caisse.

L’indu de ce chef sera donc aussi maintenu.

La pharmacie ne produisant aucun justificatif au soutien de sa contestation des anomalies de facturations relevées, l’indu doit être maintenu dans son montant global de 5.013,42 euros, sans qu’il y ait besoin d’ordonner une expertise.

Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais et dépens

La pharmacie appelante, succombant à l’instance,s era condamnée à payer les dépens de l’appel en vertu de l’article 696 du code de procédure civile.

En application de l’article 700 du code de procédure civile, elle sera également condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles, et sera déboutée de sa propre demande de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Déboute la SELARL [5] de ses demandes d’expertise et de frais irrépétibles,

Condamne la SELARL [5] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles,

Condamne la SELARL [5] au paiement des dépens de l’appel.

Le Greffier La Présidente