ARRET

N°

[D]

C/

[7]

Copie certifiée conforme délivrée à :

— M. [K] [D]

— [7]

— M^e Alain GRAVIER

— Tribunal judiciaire

Copie exécutoire :

— [7]

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 19 DECEMBRE 2024

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N° RG 22/02548 – N° Portalis DBV4-V-B7G-IOP7 – N° registre 1ère instance : 21/00491

Jugement du tribunal judiciaire d’Amiens (pôle social) en date du 02 mai 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur [K] [D]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Comparant

Représenté et plaidant par M^e Alain GRAVIER, avocat au barreau d’Amiens

ET :

INTIMEE

[7]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [W] [O], munie d’un pouvoir régulier

DEBATS :

A l’audience publique du 24 octobre 2024 devant M^me Véronique CORNILLE, conseillère, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 décembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Véronique CORNILLE en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseillère,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 19 décembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec M^me Nathalie LEPEINGLE, greffier.

*

* *

DECISION

Saisi par M. [P] [D] d’un recours à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable de la [5] ayant rejeté sa contestation de la décision de la caisse refusant de lui verser des indemnités journalières pour des arrêts de travail à compter du 21 février 2020, le tribunal judiciaire d’Amiens, pôle social, a, par jugement du 2 mai 2022 :

— débouté M. [D] de sa demande de versement d’indemnités journalières à compter du 21 février 2020 jusqu’au 14 juin 2020,

— condamné M. [D] aux dépens.

Par déclaration d’appel du 20 mai 2022, M. [D] a relevé appel du jugement.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 11 septembre 2023. L’affaire a fait l’objet de renvois à la demande des parties aux 18 mars 2024 puis 24 octobre 2024.

Par conclusions visées par le greffe le 20 mars 2023 et soutenues oralement à l’audience, M. [D] demande à la cour de :

— infirmer le jugement dont appel en toutes ses dispositions,

— ordonner la prise en charge au titre du risque maladie des arrêts allant du 21 février au 14 juin 2020,

— condamner la [6] au paiement de la somme de 5 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— subsidiairement, ordonner une expertise pour statuer sur le lien entre la période de trois ans antérieure et les arrêts de travail en question.

Il fait essentiellement valoir que les arrêts de travail litigieux sont sans rapport avec l’affection de longue durée (ALD) ayant justifié des arrêts durant la durée maximale indemnisable de trois ans ; qu’entre le 15 février et le 16 avril 2020, le lien qui avait été fait avec sa maladie fait dans le certificat initial résulte d’une erreur comme le mentionnent les certificats rectificatifs ; qu’ensuite à partir du 16 avril, les motifs des arrêts de travail (lombalgie puis gonalgie gauche) sont clairement distincts de l’ALD pour tumeur de la prostate depuis le 1er janvier 2017 ; qu’il justifie en toutes hypothèses, remplir la condition d’avoir avant le 15 février 2020 effectué 150 heures de travail, qui permet de voir indemniser un arrêt de travail.

Il précise qu’il a été placé en invalidité 1ère catégorie au 1er février 2020 puis en invalidité 2ème catégorie à compter du 14 juin 2020.

Il soutient qu’il faut distinguer deux régimes, celui de l’ALD avec une durée maximale d’indemnisation de 3 ans et reprise possible du régime ALD après un an, et celui des affections qui ne sont pas en ALD (article L. 323-1 2°).

Par conclusions visées par le greffe le 24 octobre 2024 et soutenues oralement lors de l’audience, la [7] demande à la cour de :

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— débouter M. [D] de l’ensemble de ses demandes,

— à titre subsidiaire, si la cour s’estimait insuffisamment informée et considérait que les éléments produits par l’assuré sont de nature à remettre en cause les conclusions du médecin conseil, le litige soulèverait une question d’ordre médical de sorte que la cour n’aurait pas d’autre choix que d’ordonner une mesure d’instruction,

— à titre infiniment subsidiaire, si la cour faisait droit à la demande de l’assuré, renvoyer le dossier devant ses services pour étude de la condition d’ouverture de droit aux prestations pour l’indemnisation de l’arrêt de travail du 21 février 2020 au 11 juin 2020 de M. [D].

Elle rappelle que M. [D] a été reconnu atteint d’une ALD le 16 février 2017 jusqu’au 31 janvier 2020, date de stabilisation de son état de santé par le médecin conseil qui a émis un avis favorable à l’attribution d’une pension d’invalidité au 1er février 2020 ; que M. [D] a repris une activité professionnelle le 1er févier 2020 puis il a présenté de nouveaux arrêts de travail du 21 février 2020 au 11 juin 2020 ; que l’avis initial d’arrêt de travail établi du 21 février au 26 février 2020 mentionnant un rapport avec l’ALD, et la période d’indemnisation de 3 ans au titre de la même affection étant arrivée à échéance, l’arrêt de travail ne pouvait plus être indemnisé ; que par ailleurs, la durée de reprise de travail était inférieure à la durée continue d’un an permettant l’ouverture d’un nouveau droit à indemnisation.

Elle soutient que suite au certificat médical du docteur [C] produit par M. [D], son médecin conseil a été interrogé et a confirmé que le motif de l’arrêt de travail du 21 février 2020 était bien en lien avec l’ALD et que la situation de M. [D] ne répondait pas aux conditions permettant l’indemnisation de son arrêt de travail sur la période litigieuse.

Elle note que c’est suite au refus d’indemnisation de l’arrêt de travail initial du 21 février 2020 que l’assuré a produit de manière surprenante des prolongations d’arrêts postérieurs établis pour des motifs médicaux distincts et que dans tous les cas, même si on les assimilait à des avis initiaux, leur indemnisation serait impossible :

— dès lors qu’ils ont été prescrits pour une hématurie et une lombalgie du 23 mars au 30 avril 2020, pathologies ayant justifié l’attribution de la pension d’invalidité à compter du 1er février 2020 de sorte qu’il ne peut être indemnisé deux fois pour une même pathologie,

— dès lors qu’il ne s’était pas ouvert de droit à indemnisation à compter du 1er mai jusqu’au 11 juin 2020, car il ne présentait aucune heure travaillée pendant les trois mois précédant l’arrêt non indemnisé de février 2020 à avril 2020.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

L’indemnité journalière est versée par l’assurance maladie à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail (article L. 321-1 du code de la sécurité sociale).

Selon l’article L. 323-1 du code de la sécurité sociale, « l’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. »

L’article R. 323-1 du même code prévoit : « Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. »

Il résulte des dispositions combinées de ces deux articles, d’une part, que l’assuré en arrêt de travail pour une affection de longue durée perçoit les prestations en espèces de l’assurance maladie durant un délai qui ne peut excéder trois ans calculé de date à date à compter du premier jour d’arrêt de travail et, d’autre part, qu’en cas d’interruption de l’arrêt de travail, le versement des indemnités journalières ne pourra reprendre que si un nouvel arrêt de travail est prescrit avant le terme de cette période de trois ans, et ce jusqu’au terme de cette période, sauf s’il y a reprise du travail durant une année sans que cette période ait été interrompue du fait de l’affection de longue durée au titre de laquelle a été servie l’indemnité journalière, auquel cas un nouveau délai de trois ans recommence à courir.

En outre, en application des dispositions des articles L. 313-1 et R. 313-1 du code de la sécurité sociale, pour prétendre au bénéfice de l’indemnisation d’une incapacité de travail pour toute affection, l’assuré doit remplir des conditions d’ouverture des droits parmi lesquelles l’obligation de justifier un certain nombre d’heures de travail sur la période de référence ou d’avoir cotisé sur un certain niveau de salaire. Ainsi, aux termes de l’article R. 313-1 précité, l’assuré doit avoir effectué au moins 150 heures de travail ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents, ou il doit avoir cotisé au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, durant les six derniers mois sur une base minimale de 1 015 fois le SMIC.

En l’espèce, il est établi que :

— M. [D] a bénéficié d’un arrêt de travail au titre d’une ALD (reconnue le 1er janvier 2017) du 16 février 2017 au 31 janvier 2020 ;

— le 30 décembre 2019, la [6] l’a informé de l’interruption à compter du 31 janvier 2020, des indemnités journalières qu’il percevait, puis le médecin conseil ayant estimé que son état était stabilisé à cette date et après rapport médical, il a été placé en invalidité de catégorie 1 au 1er février 2020, puis en invalidité de catégorie 2 à compter du 14 juin 2020 ;

— M. [D] a repris son activité professionnelle le 1er février 2020 ;

— il a présenté de nouveaux arrêts de travail du 21 février 2020 au 11 juin 2020 que la [6] a refusé d’indemniser.

Pour contester le refus de prise en charge motivé par l’absence de droit à indemnisation au titre de la même affection en raison de la période d’indemnisation maximale de 3 ans arrivée à échéance et par l’insuffisance de la durée de reprise de travail permettant l’ouverture d’un nouveau droit à indemnisation, M. [D] fait valoir que les arrêts de travail litigieux ne sont pas liés à l’ALD mais à une hématurie, à des lombalgies et gonalgies et qu’il n’a pas épuisé son droit à indemnisation prévu par l’article L. 323-1-2° du code de la sécurité sociale au titre des affections ne relevant pas de l’article L. 324-1 visant l’ALD.

Il n’est pas contesté que s’agissant de l’ALD, M. [D] a épuisé son droit à indemnisation de 3 ans et qu’il ne remplit pas les conditions de durée de reprise de travail pour permettre un nouveau droit à indemnisation au titre de l’ALD puisqu’il a repris son travail le 1er février 2020 pendant 21 jours avant d’être placé en arrêt de travail le 21 février 2020.

Il lui appartient d’établir que les arrêts de travail litigieux ont trait à une ou plusieurs maladies qui ne relèvent pas de l’ALD.

Les arrêts de travail litigieux figurant au dossier sont les suivants :

— arrêt de travail initial du 21 févier 2020 du docteur [S] [X] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 26 février 2020 « en rapport avec une affection de longue durée » portant la mention « hématurie » ;

— arrêt de travail de prolongation du 26 février 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 23 mars 2020 « en rapport avec une affection de longue durée » portant la mention « hématurie » ;

— arrêt de travail de prolongation du 23 mars 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 19 avril 2020 qui ne comporte pas de mention relative avec l’affection de longue durée ;

— arrêt de travail de prolongation du 16 avril 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 30 avril 2020 qui ne comporte pas de mention relative avec l’affection de longue durée ;

— arrêt de travail de prolongation du 30 avril 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 14 mai 2020 qui ne comporte pas de mention relative avec l’affection de longue durée ;

— arrêt de travail de prolongation du 14 mai 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 28 mai 2020 qui ne comporte pas de mention relative avec l’affection de longue durée ;

— arrêt de travail de prolongation du 28 mai 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 11 juin 2020 qui ne comporte pas de mention relative avec l’affection de longue durée ;

— arrêt de travail de prolongation du 11 juin 2020 du docteur [C] prescrivant un arrêt de travail jusqu’au 8 juillet 2020 qui ne comporte pas de mention relative avec l’affection de longue durée.

L’ALD du 16 février 2017 est en lien avec une tumeur maligne de la prostate traitée chirurgicalement et par radiothérapie (cf rapport médical d’attribution d’invalidité du 26 décembre 2019). La mise en invalidité de M. [D] qui doit certes être distinguée de l’incapacité de travail puisqu’elle résulte de « l’usure prématurée de l’organisme » et désigne un état stable, est également en rapport avec cette maladie de la prostate selon ce même rapport.

M. [D] soutient que les deux premiers arrêts de travail sont erronés quant à leur lien avec l’ALD et verse au dossier un « duplicata » du certificat médical du 21 février 2020 mentionnant que l’arrêt de travail est sans rapport avec une affection de longue durée, duplicata qu’il a adressé à la [6] le 10 décembre 2020 en joignant un courrier dans lequel il indique avoir « demandé de lui refaire son arrêt de travail parce que ce n’était pas en rapport avec son ALD et que cela bloquait ses indemnités journalières ». Le duplicata mentionne « hématurie ». Il produit également un courrier du 14 mars 2020 du docteur [C] qui indique « Monsieur [P] [D] présentait une hématurie macroscopique d’étiologie indéterminée, non en lien avec l’affection de longue durée ». Il ajoute : « NB : je me permets de noter que l’arrêt du 26 février au 23 mars n’est pas en lien à l’affection de longue durée (erreur de ma part). »

M. [D] explique que lorsque le certificat initial du 21 février 2020 a été établi, son médecin n’avait pas les résultats de l’exploration de l’hématurie.

La cour relève toutefois que le certificat initial du docteur [S] [X] comme le premier certificat du docteur [C], mentionne une hématurie tout en notant que l’arrêt de travail était en lien avec l’ALD, et qu’ainsi deux médecins différents ont dans un premier temps considéré que l’hématurie était en rapport avec l’ALD. En outre, Les duplicatas ont été demandés après le refus de la [6] d’indemniser les arrêts de travail.

Le compte-rendu du scanner abdomino-pelvien injecté du 20 février 2020 conclut qu’il n’y a « pas d’explication scanographique de l’hématurie de votre patient compte tenu de sa description nous précisant qu’il a uriné un calcul, il s’agissait peut-être d’une colique néphrétique avec évacuation du calcul mais à ré intégrer au reste du bilan ».

Ces éléments sont insuffisants pour établir que l’hématurie était sans lien avec l’ALD.

A supposer d’ailleurs qu’elle le soit, le constat d’une affection différente de l’ALD et de celle ayant entraîné la mise en invalidité qui est un préalable indispensable pour que M. [D] puisse prétendre à une indemnisation n’est pas non plus suffisant pour ouvrir droit à ladite indemnisation.

Comme rappelé précédemment, des conditions d’ouverture de droit sont prévues par l’article L. 313-1 du code de la sécurité sociale et sont appréciées au jour de l’interruption de travail (article R. 313-1, 2°). Ainsi, l’assuré doit justifier soit avoir versé des cotisations au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé (150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils précédents). Ces conditions sont précisées par l’article R. 313-3 du code précité.

En l’espèce, après avoir été en arrêt de travail pour son ALD pendant du 16 février 2017 au 30 janvier 2020, M. [D] a repris une activité le 1er février 2020 et ce jusqu’au 21 février 2020, début de l’arrêt de travail dont il demande l’indemnisation, soit pendant 21 jours. Son bulletin de salaire de février 2020 indique qu’il a effectué 130,67 heures.

M. [D] prétend qu’il a travaillé 31 heures en janvier 2020 et 31 heures en décembre 2019, de sorte qu’il justifie remplir la condition des 150 heures de travail au cours des trois mois civils précédent l’arrêt de travail litigieux.

Le bulletin de paie de décembre 2019 indique : « heures tte période : 2,330 » et celui de janvier 2020 : « heures tte période : 9,330 ». Les mentions « PRC Déc 31-12-19 : 31,000 » et « PRC Janv 31-01-20 : 31,000 » concernent la « période de référence de calcul » qui permet le calcul d’indemnités ou de congés payés par exemple mais qui ne correspond pas à des heures de travail effectuées.

M. [D] ne justifie donc pas des heures de travail requises pour l’ouverture du droit à l’indemnisation d’un arrêt de travail.

Par ailleurs, il n’est pas contesté que la condition tenant au versement d’un certain montant de cotisations n’est pas non plus remplie, les indemnités journalières n’étant pas soumises à cotisations.

En conséquence, en l’absence d’ouverture du droit à indemnisation d’un arrêt de travail et sans qu’il soit nécessaire de recourir à une mesure d’expertise, M. [D] doit être débouté de sa demande.

Le jugement sera confirmé.

Partie succombante, M. [D] sera condamné aux dépens d’appel et débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par décision contradictoire rendue par mise à disposition au greffe, en dernier ressort,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Déboute M. [D] de sa demande d’expertise,

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne M. [D] aux dépens d’appel.

Le greffier, Le président,