Cour d'appel de Grenoble, Chambre secu fiva cdas, 16 janvier 2025, n° 23/02217

TGI Chambéry 22 mai 2023

CA Grenoble
Confirmation 16 janvier 2025

Arguments

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Accepté
Prescription de l'action en paiement
La cour a estimé que la CPAM a prouvé l'existence d'une fraude, ce qui justifie l'application d'une prescription quinquennale, écartant ainsi la prescription triennale invoquée par l'appelante.
Rejeté
Inversion de la charge de la preuve
La cour a jugé que la CPAM a fourni des éléments suffisants pour établir la fraude, ce qui justifie la décision de maintenir l'indu.
Accepté
Existence de fraude
La cour a confirmé que les anomalies dans la facturation de Mme [H] [G] sont constitutives d'une fraude, justifiant le maintien de l'indu.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision, Mme [H] [G], infirmière libérale, conteste un jugement du tribunal de Chambéry qui avait confirmé un indu de 47 022,73 € réclamé par la CPAM de la Savoie pour des anomalies de facturation. Elle soutient que l'action de la CPAM est prescrite et que la fraude n'est pas prouvée. Le tribunal de première instance a rejeté ses arguments, considérant que la CPAM avait démontré l'existence de fraudes. En appel, la cour confirme cette décision, estimant que la CPAM a bien rapporté la preuve de la fraude, justifiant ainsi l'application de la prescription quinquennale. La cour conclut en confirmant le jugement de première instance et condamne Mme [H] [G] aux dépens.

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Sur la décision

Référence :	CA Grenoble, ch. secu fiva cdas, 16 janv. 2025, n° 23/02217
Juridiction :	Cour d'appel de Grenoble
Numéro(s) :	23/02217
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Chambéry, 22 mai 2023, N° 22/00276
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	6 mai 2025
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Jérémy BALZARINI
Cabinet(s) :	ADONNE AVOCATS
Parties :	La CPAM DE LA SAVOIE

Texte intégral

N° RG 23/02217

N° Portalis DBVM-V-B7H-L3OK

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

La CPAM DE LA SAVOIE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 16 JANVIER 2025

Appel d’une décision (N° RG 22/00276)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry

en date du 22 mai 2023

suivant déclaration d’appel du 13 juin 2023

APPELANTE :

Madame [H] [G]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Jérémy BALZARINI de la SCP ADONNE AVOCATS, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par M^e Clara CALL, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

La CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service Juridique

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparante en la personne de Mme [D] [T] épouse [C], régulièrement munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, en présence de M. [B] [U], Avocat stagiaire

DÉBATS :

A l’audience publique du 22 octobre 2024,

M^me Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [H] [G], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle d’activité relatif à la facturation adressée du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2019.

Par courrier en date du 13 juillet 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie a avisé Mme [H] [G] de l’existence d’anomalies de facturation représentant un préjudice financier de 47 843,75 € pour la caisse.

A l’issue des observations formulées par Mme [H] [G], la caisse a maintenu l’indu pour un montant de 47 022,73€ et le lui a notifié par décision du 8 septembre 2021. Elle l’informait également qu’une procédure relative aux pénalités financières serait mise en 'uvre parallèlement et l’invitait à émettre des observations. Le 27 décembre 2021, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie notifiait à Mme [H] [G] une pénalité financière pour un montant de 8350€ que cette dernière n’a pas contesté.

Par courrier du 12 novembre 2021, Mme [H] [G] a saisi la commission de recours amiable en contestation de l’indu, qui a rejeté sa requête lors de sa séance du 7 juillet 2022.

Mme [H] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry en contestation de cette décision.

Par jugement en date du 22 mai 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire de Chambéry a débouté Mme [H] [G] de ses demandes et confirmé l’indu reproché à cette dernière.

Le 13 juin 2023, Mme [H] [G] a interjeté appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 22 octobre 2024 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 16 janvier 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [H] [G], selon ses conclusions d’appel responsives et récapitulatives notifiées par RPVA le 6 décembre 2023, déposées le 2 octobre 2024, et reprises à l’audience demande à la cour de :

— Annuler sinon reformer le jugement rendu,

Statuant à nouveau,

— Juger que la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie ne rapporte pas la preuve du caractère frauduleux des actes à l’origine de l’indu notifié,

— Déclarer prescrite l’action en paiement de la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie pour tous les actes payés postérieurement au 8 septembre 2018,

— Prononcer l’irrecevabilité de la demande d’indu correspondante,

— Annuler la décision d’indu,

— Statuer ce que de droit sur les frais irrépétibles et les dépens.

Mme [H] [G] soutient que l’action de la caisse primaire d’assurance maladie est prescrite, l’action en recouvrement ayant été initiée plus de trois ans après la date de paiement de certaines sommes estimées indues par la caisse.

Elle conteste l’application d’un délai quinquennal en indiquant que la fraude que lui reproche la caisse n’est pas caractérisée, la caisse ne reprenant pas chaque anomalie qui lui est reprochée pour la démontrer. Elle indique avoir commis des erreurs, notamment dans le dépassement de la durée des prescriptions mais que celles-ci ne peuvent caractériser une fraude. Elle estime que le tribunal a inversé la charge de la preuve et que ce n’est pas à elle de justifier de sa bonne foi mais à la caisse de démontrer la fraude. Par ailleurs, elle indique que le tribunal s’appuie sur l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale qui concerne la pénalité financière et non l’indu qui est l’objet du litige.

Au regard de la prescription triennale, elle indique que les indus compris entre le 1er janvier 2017 et le 8 janvier 2018 sont prescrits et que l’action de la caisse primaire d’assurance maladie est donc irrecevable.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie, par ses conclusions d’intimée déposées le 18 septembre 2024 et reprises à l’audience demande à la cour de :

A titre principal,

— Confirmer le jugement entrepris,

A titre subsidiaire,

— Confirmer l’indu pour un montant de 28 102,63€ et condamner Mme [H] [G] à rembourser cette somme à la caisse.

En tout état de cause,

— Condamner Mme [H] [G] aux dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie expose que les faits reprochés à Mme [H] [G] sont constitutifs d’une fraude, ce qui permet d’écarter la prescription triennale et de retenir la prescription quinquennale. Elle relève que dans les faits reprochés à cette dernière, se trouvent l’établissement pour des soins et des déplacements fictifs ou la présentation de plusieurs factures pour les mêmes soins, ces actes constituant une altération de la vérité et donc une fraude.

Elle souligne que Mme [H] [G] n’a d’ailleurs pas contesté la pénalité financière pour fraude, ce qui revient à reconnaître celle-ci.

A titre subsidiaire, si la prescription triennale était retenue, elle demande que l’annulation soit limitée à la période allant du 1er janvier 2017 au 8 septembre 2018, étant précisé que pendant cette période, certains faits relèvent exclusivement de la fraude, qui doivent eux bénéficier de la prescription quinquennale.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dispose notamment qu’ ' en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. (') .

En l’espèce, Mme [H] [G] ne conteste pas l’existence de l’indu qui lui est reproché par la caisse, et invoque à ce titre des erreurs de sa part dans sa facturation, mais la fraude que retient la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie à son égard. Elle estime, à ce titre, que la caisse ne rapporte pas la preuve de celle-ci pour chacun des actes à l’origine de l’indu et que par conséquent, l’action en recouvrement est prescrite totalement ou partiellement.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie produit, cependant :

— Les facturations ne correspondant pas au nombre de déplacements pour un montant de 1620, 81 € (pièce 2 annexe 3),

— Les facturations d’actes non remboursables car non prévus dans la prescription pour un montant de 23 443, 55€ (pièce 2 annexe 4),

— Les facturations de majoration ' fériés pour chaque acte facturé à chaque déplacement alors qu’ils auraient dû être facturés par déplacement et/ou ' nuit pour des actes non prescrits la nuit, pour un montant de 5 593, 08€ (pièce 2 annexe 4),

— Des déplacements et des soins supérieurs à la prescription (déplacements et actes non prescrits par la prescriptions médicale) pour un montant de 9 511, 45 € (pièce 2 annexe 5),

— des prescriptions médicales non valables à la date des soins pour un montant de 4 426, 74 € (pièce 2 annexe 6),

— Des présentations au remboursement de plusieurs factures pour les mêmes soins pour un montant global de 2427, 10 € (pièce 2 annexe 7).

En réponse à ces éléments, Mme [H] [G] n’apporte aucune explication, en dehors du fait qu’il s’agit d’erreurs, et ne verse aucune pièce permettant de contrer les éléments produits par la caisse primaire d’assurance maladie.

Par ailleurs, la cour relève, comme les premiers juges, que Mme [H] [G] n’a pas contesté la pénalité financière pour fraude qui lui a été infligée par la caisse par un courrier daté du 27 décembre 2021 dont elle a régulièrement eu connaissance.

Enfin, la cour de cassation rappelle régulièrement l’adage ' fraus omnia corrumpit , la fraude corrompt tout, ce qui permet, contrairement à ce que soutient Mme [H] [G], de ne pas apprécier celle-ci acte par acte mais bien de manière globale, les anomalies caractérisant la fraude apparaissant particulièrement nombreuses.

Dès lors, la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie rapporte bien l’existence d’une fraude de Mme [H] [G] dans l’établissement de ses facturations, ce qui justifie d’écarter la prescription triennale.

A ce titre, l’article L 114-17 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige dispose :

' I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d’assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l’organisme concerné :

1° L’inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations ;

2° L’absence de déclaration d’un changement dans la situation justifiant le service des prestations ;

3° L’exercice d’un travail dissimulé, constaté dans les conditions prévues à l’article L. 114-15, par le bénéficiaire de prestations versées sous conditions de ressources ou de cessation d’activité ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire ;

5° Les actions ou omissions ayant pour objet de faire obstacle ou de se soustraire aux opérations de contrôle exercées, en application de l’article L. 114-10 du présent code et de l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime, par les agents mentionnés au présent article, visant à refuser l’accès à une information formellement sollicitée, à ne pas répondre ou à apporter une réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information, ou à une convocation, émanant des organismes chargés de la gestion des prestations familiales et des prestations d’assurance vieillesse, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle ou de l’enquête.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Tout fait ayant donné lieu à une sanction devenue définitive en application du présent article peut constituer le premier terme de récidive d’un nouveau manquement sanctionné par le présent article. Cette limite est doublée en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. Le directeur de l’organisme concerné notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la personne en cause, afin qu’elle puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois. A l’issue de ce délai, le directeur de l’organisme prononce, le cas échéant, la pénalité et la notifie à l’intéressé en lui indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir.

La personne concernée peut former, dans un délai fixé par voie réglementaire, un recours gracieux contre cette décision auprès du directeur. Ce dernier statue après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil d’administration de l’organisme. Cette commission apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

La mesure prononcée est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. La pénalité ne peut pas être prononcée s’il a été fait application, pour les mêmes faits, des articles L. 262-52 ou L. 262-53 du code de l’action sociale et des familles.

En l’absence de paiement dans le délai prévu par la notification de la pénalité, le directeur de l’organisme envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. Le directeur de l’organisme, lorsque la mise en demeure est restée sans effet, peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application, pour les retenues sur les prestations versées par les organismes débiteurs de prestations familiales, des articles L. 553-2, L. 835-3 et L. 845-3 du présent code, de l’article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles et de l’article L. 351-11 du code de la construction et de l’habitation et, pour les retenues sur les prestations versées par les organismes d’assurance vieillesse, des articles L. 355-2 et L. 815-10 du présent code.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Les modalités d’application du présent I sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

II.-Lorsque l’intention de frauder est établie, le montant de la pénalité ne peut être inférieur à un trentième du plafond mensuel de la sécurité sociale. En outre, la limite du montant de la pénalité prévue au I du présent article est portée à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas d’une fraude commise en bande organisée au sens de l’article 132-71 du code pénal, cette limite est portée à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

C’est donc par application de l’article 2224 du code civil qui dispose que ' les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer , que la prescription quinquennale doit s’appliquer.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie a notifié l’indu à Mme [H] [G] le 8 septembre 2021 (pièce 2 de la caisse), elle pouvait donc lui réclamer un indu en remontant jusqu’au 8 septembre 2016. La période contrôlée s’établissant du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2019, celle-ci n’est donc pas prescrite.

L’indu d’un montant de 47 022, 73 € sera donc confirmé, tout comme le jugement ayant débouté Mme [H] [G] de son recours.

Mme [H] [G] succombant à l’instance sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

CONFIRME le jugement RG n°22/276 rendu le 22 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

CONDAMNE Mme [H] [G] aux dépens de l’appel,

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par M^me OLECH, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président