Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 9 septembre 2020, n° 15/04499

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Chronologie de l’affaire

Sur la décision

Sur les parties

Texte intégral

SD/RB

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délivrée le

à

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

3e chambre sociale

ARRET DU 09 SEPTEMBRE 2020

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 15/04499 – N° Portalis

DBVK-V-B67-MDOB

ARRET n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 01 JUIN 2015

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER

N° RG21400418

APPELANTE :

SARL VWM

[…]

[…]

Représentant : Me Jean-charles SCOTTI, avocat au barreau de MARSEILLE

Dispensé de comparaître et a accepté de déposer son dossier

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[…]

CS49001

[…]

Mme X Y (Représentante de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 18/05/20 ;

En application de l’article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l’audience.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 11 JUIN 2020,en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet, chargé du rapport.

Ce(s) magistrat(s) a (ont) rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet

Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRET :

— Contradictoire.

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour ;

— signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

*

* *

FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES

Le 17 octobre 2013 la Caisse d’assurance maladie de l’Hérault notifie à la société VWM, après analyse de ses facturations sur la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012, que le non-respect de ses obligations issues des dispositions des titres I et IV de la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie la rend débitrice d’une somme de 34 932,16 € correspondant aux facturations litigieuses retenues et qui ont données lieu à remboursement.

Le 18 octobre 2013 la Caisse d’assurance maladie de l’Hérault notifie à la société VWM la mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières pour un montant de pénalité pouvant s’élever jusqu’à la somme de 17 466,08 € (50% des sommes indues), étant précisé qu’à compter de la réception de la société dispose d’un délai d’un mois pour faire part de ses observations et qu’à l’issue de ce délai, la Caisse pourra décider de poursuivre cette procédure et saisir, en vertu de l’article L 162-1-Î4 du code de sécurité sociale, pour avis sur la matérialité, la gravité des faits reprochés et le montant de la pénalité, la formation Fournisseurs de la Commission des Pénalités.

Le 9 décembre 2013 la formation Fournisseurs de la Commission des Pénalités fixe, en application des dispositions de l’article R 147-8-1 du code de sécurité sociale, la pénalité financière à la somme de 15 000 €.

Le 18 décembre 2013 la Caisse d’assurance maladie de l’Hérault notifie à la société VWM une pénalité financière d’un montant de 15 000 €.

Le 23 décembre 2013 la société saisit le commission de recours amiable de la Caisse dans les termes suivants : «pour faire suite à votre courrier du 17 octobre et présenté chez nous le 19 octobre, vous trouverez ci-joint les éléments explicatifs qui nous poussent à contester votre décision ».

Le 26 juin 2014 la commission de recours amiable maintient la décision de la Caisse.

Le 1er juin 2015 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, saisi le 10 mars 2014 et sur audience du 4 mai 2015, « reçoit la société VWM en sa contestation mais la dit non fondée, la condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme de 33 809,14 € au titre du montant des facturations prises en charge à tort par l’assurance Maladie outre la somme de 1000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile».

Le 1er juin 2015 la société interjette appel et demande à la Cour de :

— réformer la décision du 1er juin 2015 ;

— juger que tous les remboursements réalisés par la CPAM pour la délivrance de matériels sur prescription non conforme à la LPPR ne caractérisent pas un indu lui étant imputable ;

— juger que tous les éventuels indus pour la période contrôlée entre le 1er janvier et le 1er septembre 2012 sont exclusivement imputable aux seuls prescripteurs ;

— juger que pour la période allant du 1er septembre au 31 décembre 2012, ses explications pour les indus liés aux codes 3, 4, 5 et 6 sont de nature à exclure toute prétention sur le fondement de l’indu ;

— juger que tout indu se fondant sur un renouvellement d’un matériel avant l’expiration d’un délai de 3 ans sera rejeté et ce pour absence de base légale ;

— juger que sur la base des erreurs susvisées elle n’est pas débitrice à l’égard de la CPAM d’un indu ;

— condamner la CPAM, outre aux entiers dépens, à lui payer la somme de 2 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile..

La CPAM sollicite la confirmation.

Le 18 décembre 2019 la Cour d’appel ordonne la réouverture des débats afin que les parties s’expliquent sur certains points de droit et que la CPAM justifie, pour les matériels pour lesquels elle a retenu un indu à la charge de la société VWM né de l’absence de qualité du professionnel de santé prescripteur, que les conditions particulières de prescription reprises à la liste prévue à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale comprennent des indications sur les professionnels habilités à les prescrire, la notification de la présente décision valant convocation.

Les débats se déroulent le 11 juin 2020, la société VWM étant dispensée de comparaître.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable en la cause prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1 (dispositifs médicaux à usage individuel, fournitures et appareils pris en charge au titre des prestations sanitaires), L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article L165-1 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable en la cause prévoit que le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37, inscription effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial, étant également précisé que l’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d’utilisation.

L’article R. 165-38 du code de la sécurité sociale applicable depuis le 1er septembre 2012 en sa rédaction issue du décret n° 2012-860 du 5 juillet 2012 relatif aux modalités de prescription et de délivrance des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit effectivement que :

— l’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge ;

— outre les éléments et références mentionnés à l’article R. 161-45, l’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation indique notamment, pour en permettre la prise en charge et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription : « 1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ; « 2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ; « 3° Le cas échéant, les conditions particulières d’utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ; « 4° Le cas échéant, l’âge et le poids du bénéficiaire des soins.

Dans l’hypothèse où l’ordonnance portant prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste prévue à l’article L. 165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l’exécution et à la prise en charge de la prescription, l’article R. 165-42 subséquent précise que le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation.

En l’espèce à la suite de l’analyse de facturation effectuée pour la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012, la Cpam de l’Hérault incrimine la société VWM pour :

— forfaits de livraison : cumul non autorisé ou forfait de livraison sans prestation LPP ;

— matériel d’aide à la vie : non-respect des conditions de renouvellement ;

— fauteuils médicaux : non-respect des règles d’achat ou de location;

— lits médicaux et accessoires : non-respect des conditions d’achat, de renouvellement ou de location ;

— non-respect des conditions d’association de certaines prestations;

— facturation de délivrances ou locations après décès du bénéficiaire;

— tarif dégressif non appliqué pour la location de fauteuil roulant ;

— tarif dégressif non appliqué pour la location de soulève malade ;

— délivrances de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP.

Alors que la société VWM demande de juger qu’elle n’est débitrice d’aucun indu, il convient néanmoins de relever qu’elle a déjà reconnu un certain nombre des erreurs relevées, ne contestant par ailleurs dans le cadre de la procédure d’appel que certains points qu’il convient d’examiner successivement.

1- sur le grief de délivrance et de facturation de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP par facturation d’un coussin sur prescription d’un professionnel soignant non habilité (code 3)

Même s’il est exact qu’en qualité de professionnel, la société VWM peut être considérée, ainsi que le précise la Cpam, comme ne «devant pas ignorer» que certains professionnels de santé tels que les masseurs-kinésithérapeutes, les infirmiers et les sages femmes ne disposent que de capacités de prescriptions particulières précisées respectivement par arrêtés du 9 janvier 2006, 20 mars 2012 et 27 juin 2006 modifié le 12 octobre 2011, il n’en reste pas moins que le recouvrement d’un indu ne peut s’effectuer qu’auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect des règles ci-dessus rappelées.

La société VWM qui fournit les matériels prescrits par d’autres professionnels de santé ne peut être tenue d’un indu né d’une prescription d’un professionnel soignant non habilité que dans la seule mesure où elle ne respecte pas les prévisions de la liste des produits et prestations remboursables en ce qu’elle comporte des conditions de prescriptions particulières (LPPR).

Elle y est également tenue lorsqu’elle s’affranchit des règles prévues aux articles R. 161-45, R165-36 à R165-44 du code de la sécurité sociale en se dispensant de s’adresser au prescripteur lorsque l’ordonnance portant prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste prévue à l’article L. 165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l’exécution et à la prise en charge de la prescription, informations au nombre desquelles ne figurent pas la vérification de

qualité du prescripteur.

Seul l’article R165-38 évoque cette qualité en renvoyant aux seules conditions particulières de prescription que peut fixer la liste mentionnée à l’article L. 165-1.

Les codes LPP repris dans la liste des anomalies relatives aux coussins de positionnement dressée par la Cpam sont les codes 1220471 (coussin standard), 1254895 (plot coussin modulaire) et 1269224 (base coussin modulaire).

Or pour ces codes, la liste des produits et prestations ne contient aucune restriction sur les conditions de prescription.

Dans la mesure où seul le texte de liste des produits et prestations s’applique, il ne peut être opposé à la société VWM le fait que l’organisme prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, ait rendu un avis le 8 mars 2011 en préconisant un certain nombre de recommandations de modification de la LPP pour le coussin de série de positionnement, standard ou modulaire et proposant dans un projet de nomenclature d’y inscrire des conditions de prescription et d’utilisation en indiquant que les médecins sont les seuls prescripteurs, proposition qui, en l’état, n’a pas été suivie d’une inscription à la liste applicable pour la période du contrôle.

C’est ainsi à juste titre que la société VWM précise que la LPPR ne fait référence à aucune profession soignante particulière pour identifier le prescripteur pour la délivrance de coussin de série de positionnement.

En conséquence la société VWM ne peut se voir réclamer un indu né d’une facturation d’un coussin sur prescription d’un professionnel soignant non habilité et tous les indus de code 3 repris au listing « délivrance de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP » doivent être écartés de la réclamation de la Cpam.

2- sur le grief de délivrance et de facturation d’un coussin à une femme enceinte ou allaitante (code 4)

La LPP pour le code 1220471 est ainsi rédigée : « Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés. Dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie. Base du coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux pour patients polyhandicapés, en position allongée. La prise en charge du coussin modulaire est assurée pour les patients dont les déformations orthopédiques sont asymétriques ou symétriques en abduction bilatérale de hanche. La prise en charge peut s’ajouter pendant la même période à celle d’un corset siège REVOIR mais exclut celle d’un appareil de maintien en position horizontale sur moulage REVOIR ».

La LPP pour le code 1269224 est ainsi rédigée : « Dispositifs médicaux et matériels de maintien a domicile et d’aide a la vie pour malades et handicapés. Dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie. Base du coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux pour patients polyhandicapés, en position allongée. La prise en charge du coussin modulaire est assurée pour les patients dont les déformations orthopédiques sont asymétriques ou symétriques en abduction bilatérale de hanche. La prise en charge peut s’ajouter pendant la même période à celle d’un corset siège REVOIR mais exclut celle d’un appareil de maintien en position horizontale sur moulage REVOIR »

La LPP pour le code 1254895 est ainsi rédigée : « Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés. Dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie. Plot(s) pour coussin de série de positionnement des hanches et des genoux pour patients polyhandicapés, en position allongée. La prise en charge des plots est limitée à 164,64 € maximum par coussin ».

La Cpam précise également que les coussins délivrés à des assurés bénéficiant d’une affection de longue durée ou d’un régime exonérant (adulte handicapé, invalide') ou prescrits par un spécialiste (rhumatologue, neurologue, médecin en chirurgie orthopédique et traumatologie) sont présumés médicalement justifiés.

Alors que ne relève pas des missions de vérifications de la société VWM une appréciation médicale de l’acte prescrit, cette dernière ne peut être considérée comme à l’origine du non-respect de la LPP et des dispositions précisées aux articles R.161-45, R.165-36 à R165-44 pour la délivrance de ces dispositifs médicaux au seul motif énoncé d’une bénéficiaire enceinte ou allaitante professionnel, ne pouvant lui être reproché, alors que l’ordonnance comporte les informations nécessaires à son exécution et à sa prise en charge, de ne pas s’être adressé au prescripteur, sauf à considérer qu’il existerait une obligation différente de vérification lorsque le distributeur de matériel pourrait se rendre compte qu’il se trouve face à une femme enceinte ou allaitante'

A supposer, ce qui n’est d’ailleurs pas précisé, que l’anomalie procède d’une prescription par une sage-femme, les explications ci-dessus reprises sur le grief de délivrance et de facturation de coussins de série de positionnement sur prescription d’un professionnel soignant non habilité sont applicables à la réclamation pour ce grief.

En conséquence la société VWM ne peut se voir réclamer un indu né d’une facturation d’un coussin à une femme enceinte ou allaitante et tous les indus de code 4 repris au listing « délivrance de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP » doivent être écartés de la réclamation de la Cpam.

3- sur la demande de production d’un listing ventilé par anomalie précise

Il est exact que le premier listing d’anomalies adressé à la société VWM ne lui permet pas, en regroupant plusieurs griefs de facturation sous la dénomination formelle de « 6- plusieurs anomalies précitées » de connaître la nature des faits qui lui sont reprochés, constituant ainsi un empêchement illégitime à toute discussion contradictoire.

C’est à juste titre que la société VWM sollicite communication « des raisons qui fondent le prétentions de la Cpam sur l’indu réclamé de ce chef », communication dont il convient de constater qu’elle est intervenue en cours de procédure par la production de la pièce n° 4 du dossier de la Cpam consistant en un nouveau listing adressé à la société VWM le 1er avril 2014, précisant pour chaque code 6 la nature des anomalies retenues.

4) sur le grief du non-respect des conditions d’achat, de renouvellement ou de location anomalie des lits médicaux et accessoires

Contrairement à ce que conclut le conseil de la société VWM qui évoque le code LPP 1220471, il n’est pas reproché à la société VWM « d’avoir délivré plus d’un coussin en 3 ans sans justification de renouvellement » (cf page 9/13 des conclusions), mais de n’avoir pas respecté pour la délivrance de matelas d’aide à la prévention des escarres, classe II, la prescription de la LPP selon laquelle « leur prise en charge est assurée dans la limite d’un matelas maximum tous les trois ans ».

Cet indu est justifié et d’ailleurs reconnu par la société VWM dans son courrier adressé à la commission de recours amiable de la Cpam.

5) sur l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

La Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault ne présentait en première instance aucune demande relative à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Dès lors les premiers juges ne pouvaient condamner la société VWM au paiement d’une somme de 1000 € à ce titre.

Il n’y a pas lieu, en cause d’appel, à application de ces dispositions au profit de la société VWM, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault ne présentant aucune réclamation à ce titre.

PAR CES MOTIFS

La Cour ;

Vu l’arrêt du 18 décembre 2019 ;

Confirme le jugement du 1er juin 2015 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault sauf en ses dispositions réformées relatives :

— aux réclamations d’indu consécutives au grief de délivrance et de facturation de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP par facturation d’un coussin sur prescription d’un professionnel soignant non habilité (code 3) et au grief de délivrance et de facturation d’un coussin à une femme enceinte ou allaitante (code 4) ;

— au montant de la condamnation au paiement ;

— à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Statuant à nouveau de ces chefs ;

Rejette la réclamation d’indu né d’une facturation d’un coussin sur prescription d’un professionnel soignant non habilité et décide que tous les indus de code 3 repris au listing « délivrance de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP » doivent être écartés de la réclamation de la Cpam ;

Rejette la réclamation d’indu né d’une facturation d’un coussin à une femme enceinte ou allaitante et décide que tous les indus de code 4 repris au listing « délivrance de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP » doivent être écartés de la réclamation de la Cpam ;

Décide que la Cpam devra produire un nouveau décompte d’indu conforme aux prévisions de la présente décision ;

Dit n’y avoir lieu en première instance à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Y ajoutant ;

Dit n’y avoir lieu en cause d’appel à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Laisse à chacune des parties la charge de ses dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

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