ARRÊT N° SS

DU 15 MAI 2013

R.G : 12/01933

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONGWY

du

21 juin 2012

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié

XXX

XXX

représentée par Monsieur Z, régulièrement muni d’un pouvoir de représentation

INTIMÉE :

CARMI DE L’EST prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié

XXX

XXX

XXX

représenté par Madame COLLE, régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats et du délibéré,

Président : Madame CREDOZ,

Conseillers : Monsieur X,

Monsieur A,

Greffier lors des débats : Monsieur Y

DÉBATS :

En audience publique du 20 Février 2013 ;

L’affaire a été mise en délibéré pour l’arrêt être rendu le 17 Avril 2013 ; puis à cette date le délibéré a été prorogé au 15 Mai 2013 ;

Le 15 Mai 2013, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de MEURTHE & MOSELLE, considérant que le Service de Soins Infirmiers à Domicile C.S.S.I.A.D.J., géré par la CARMI, lui a facturé des soins infirmiers alors que leur prise en charge intervient dans le cadre d’un forfait global (article L 174-10 et D 174-9 du Code de la Sécurité Sociale), lui a notifié, le 19 octobre 2010 un indu de 9 042,22 €, accompagné d’un tableau récapitulatif de l’ensemble des anomalies.

Le 15 octobre 2010, elle adresse vainement une mise en demeure au S.S.I.A.D., avant de procéder à la notification d’une contrainte, le 27 avril 2011.

Par lettre datée du 5 mai 2011, enregistrée au Greffe du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONGWY le 9 mai, la CARMI forme opposition à cette contrainte expliquant que l’indu de remboursements doit être adressé aux professionnels de santé libéraux qui exercent au sein d’une des S.S.I.A.D. de la CARMI et qui ont été bénéficiaires des remboursements litigieux.

Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONGWY, par jugement du 21 janvier 2012, a rejeté les demandes de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de MEURTHE & MOSELLE qui interjette régulièrement appel de cette décision.

ARGUMENTATION DES PARTIES :

— La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE :

Outre le moyen soulevé d’office par le premier juge qui ne saurait, sauf à violer le principe du contradictoire, être retenu pour constituer une cause de nullité, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE fait valoir que, conformément à l’article R 314-137 du Code de l’Action Sociale et des Familles et l’article D 174-9 du Code de la Sécurité Sociale, la rémunération du S.S.I.A.D. se fait sur la base d’une dotation globale courant l’ensemble des soins infirmiers.

Ainsi, toute intervention d’un infirmier libéral ou salarié de S.S.I.A.D. ne peut qu’être financée par ce seul forfait global sans possibilité de facturation à la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE soutient qu’il appartient au S.S.I.A.D. de rémunérer ses infirmiers qui, en vertu de la Convention signée entre les parties, ont l’obligation d’adresser leurs demandes de remboursement d’honoraires au S.S.I.A.D.

Elle précise que, dans l’hypothèse où des facturations lui sont adressées directement par l’infirmier, il appartient au S.S.I.A.D. de se retourner contre celui qui a manqué à ses obligations contractuelles.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE, faisant valoir qu’elle ne peut s’opposer au règlement des feuilles de soins présentées par les infirmiers, demande à la Cour :

— d’infirmer le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONGWY,

— de valider la contrainte délivrée à l’encontre du S.S.I.A.D. opéré par la CARMI,

— de condamner la CARMI, pour le S.S.I.A.D., à lui payer la somme de 9 946,44 € correspondant au montant des facturations payées à tort.

— La CARMI :

Ne discutant pas le moyen tiré du non-respect du contradictoire, préférant s’en remettre à la sagesse de la Cour, elle expose que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE, à qui le S.S.I.A.D. adresse, à fréquence régulière, la liste de ses patients, conformément aux articles D 312-5 et D 312-5-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles, se devait, avant remboursement aux infirmiers libéraux, de procéder à la vérification du bien fondé des demandes, ce qui l’aurait immanquablement conduite à refuser le paiement aux infirmiers libéraux des actes prodigués à des patients du S.S.I.A.D.

Evoquant les dispositions de l’article L 133-4 alinéa 2 du Code de la Sécurité Sociale qui dispose que 'l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès des professionnels à l’origine du non-respect des règles, la CARMI en déduit que le S.S.I.A.D. ne saurait être tenu pour responsable des agissements extra-contractuels des infirmiers libéraux.

Enfin et au surplus, elle ajoute que le remboursement de l’indu ne peut être demandé qu’à la personne réceptionnaire du paiement litigieux.

Ainsi, la CARMI conclut à la confirmation du jugement déféré.

Les parties ont développé, à l’audience du 20 février 2013, leurs conclusions visées par le Greffier et auxquelles il est renvoyé pour plus ample développement.

MOTIFS.

1) Sur le moyen soulevé d’office par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONGWY :

Il n’est ni contestable, ni contesté que les premiers juges, pour déclarer recevable l’opposition à contrainte formée par la CARMI de l’EST, ont fait, d’office, application de l’article 114 du Code de Procédure Civile, omettant de respecter les dispositions de l’article 16 du même code qui fait obligation au juge, dans une telle hypothèse, de recueillir les observations des parties.

La décision déférée sera donc mise à néant et la Cour, dans la plénitude de ses pouvoirs, statuera par substitution de motifs.

2) Sur la validité de l’opposition à contrainte :

L’analyse des moyens des parties justifiés par les pièces versées aux débats fait ressortir que chaque infirmier, bénéficiaire des remboursements à l’origine de la contrainte, est lié contractuellement à la CARMI.

L’article 2 de la Convention engageant les parties stipule l’obligation pour le praticien d’adresser ses demandes de remboursement au S.S.I.A.D., la CARMI s’engageant alors, et dès réception de relevé, à procéder aux règlements des honoraires pour les actes effectués.

Ces dispositions sont claires et précises.

Elles ne laissent place à aucune marge d’interprétation.

Ainsi, les infirmiers, en ne respectant pas les règles librement fixées entre eux et la CARMI, sont, à l’évidence, seuls et exclusivement à l’origine du remboursement effectué à tort à leur profit.

En effet, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE ne produit aucune pièce pour démontrer une quelconque faute de la CARMI qui ne peut surveiller l’ensemble des actes administratifs de ses infirmiers libéraux.

L’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, qui dispose que l’organisme de prise en charge recouvre l’indu auprès des professionnels à l’origine du non-respect des règles de facturation trouve, de manière incontestable, pleinement application en l’espèce.

Il devient superfétatoire d’ajouter que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE, n’ayant certes pas l’obligation absolue de vérifier la juste origine des demandes de paiement d’honoraires, a notifié sa contrainte à la CARMI, convaincue à tort que le forfait global annuel était suffisant pour récupérer, auprès de cet organisme, un indu indiscutable dont elle a droit à remboursement.

Il lui appartient donc de diriger sa demande, conformément à l’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale auprès des infirmiers à l’origine de l’erreur de facturation.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR statuant contradictoirement,

Vu le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONGWY du 21 juin 2012,

Par substitution de motifs et statuant à nouveau,

Confirme la décision déférée en ce qu’elle a déclaré recevable l’opposition de la CARMI à la contrainte adressée par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE le 27 avril 2011,

Déboute la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’ensemble de ses prétentions.

Ainsi prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Et signé par Madame CREDOZ, Présidente, et par Monsieur Y, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier, La Présidente,

Minute en cinq pages