ARRÊT N°

R.G. : 15/01284

JNG/CM

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE GARD

24 février 2015

RG:21001660

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

C/

X

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 24 JANVIER 2017

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Département des affaires juridiques

XXX

XXX

représentée par Madame Marie-France BRUGUIER, dûment munie d’un pouvoir régulier

INTIMÉE :

Madame Z X

Valmedica

XXX

XXX

représentée par Maître Vincent PENCHINAT de la SELAS FIDAL, avocat au barreau de NÎMES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Guénaël LE GALLO, Président,

Monsieur Thomas LE MONNYER, Conseiller,

Monsieur Jean-Noël GAGNAUX, Conseiller,

GREFFIER :

Madame Martine HAON, Greffier, lors des débats et Madame DELOR, Greffier, lors du prononcé de la décision.

DÉBATS :

à l’audience publique du 26 Avril 2016, où l’affaire a été mise en délibéré au 28 Juin 2016, prorogé à celle de ce jour.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé et signé par Monsieur Guénaël LE GALLO, Président, publiquement, le 24 janvier 2017, par mise à disposition au greffe de la Cour.

RAPPEL DES FAITS ESSENTIELS ET DE LA PROCÉDURE

M^me Z X exerce la profession d’orthophoniste en profession libérale à NÎMES.

Elle a fait l’objet d’un contrôle par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD sur la période du 1/04/2008 au 30/06/2009

A été alors mis en cause la facturation pour un même patient de 2 séances en une même journée, avec un temps de pause musicale intermédiaire, qui serait [ c’est la question ] contraire aux principes professionnels et aux règles de la Sécurité sociale.

Une plainte pénale a été déposée à son encontre en date du 17/12/2010 et classée sans suite par le parquet (avis du 6/10/2011).

Une plainte avec constitution de partie civile alors déposée auprès du doyen des juges d’instruction de Montpellier (en date du 28/12/2011) a fait l’objet d’un refus d’informer en date du 18/07/2012.

Une procédure disciplinaire a été diligentée devant la section des assurances sociales de la juridiction de première instance de l’Ordre des médecins Languedoc ROUSSILLON (sanction prononcée le 29/01/2014 : 3 mois d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux.

Sur appel de Z X la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins a prononcé une sanction de 3 mois dont un avec sursis d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux.

Z X a parallèlement contesté, par lettres du 21 décembre 2009, du 22 décembre 2009, du 20 octobre 2010 et du 13 janvier 2011.

1 – quatre notifications de trop perçu pour un montant de 654,02 € (TASS N°21001660).

2 – une mise en demeure d’un montant de 50 888,01 € (TASS N° 21100323)

3 – une mise en demeure d’un montrant de 411,27 € (TASS N° 21101313).

Appelée à examiner les dossiers en ses séances des 22 septembre 2010, 15 décembre 2010 et 1^er septembre 2011, la Commission de Recours Amiable a confirmé les 3 décisions des services administratifs.

Z X a alors saisi la juridiction du contentieux de la sécurité sociale.

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale du GARD a par jugement du 6/12/2011 notifié le 13 janvier 2012 ordonné la jonction des procédures TASS N°21001660, 21100323 et 21101313 et a ordonné la radiation du dossier 211001660 résultant de la jonction jusqu’au résultat de la plainte pénale déposée par la CPAM et de la procédure disciplinaire alors en cours.

Le 19 décembre 2013, 1a CPAM a demandé le réenrôlement de l’affaire.

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes a, par jugement du 24 février 2015, ordonné à nouveau la jonction des trois procédures, et condamné Madame X à payer à la CPAM du Gard la somme de 18 672,26 €.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD – appelante- demande à la Cour en ses conclusions oralement soutenues devant la Cour :

'Décerner acte à la concluante de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

Confirmer purement et simplement les décisions rendues par la commission de recours amiable, lors de ses réunions des 22 septembre 2010, 15 décembre 2010 et 1^er septembre 2011,

Condamner Madame Z X à payer à la CPAM du Gard la somme de 51 953,30 €,

Condamner Madame Z X aux entiers dépens.'

La Cpam fait essentiellement valoir :

— que contrairement à ce qu’a retenu le tribunal les fondements des 3 notifications d’indu sont intervenus dans le respect des droits de la défense et au terme des procédures régulières menées conformément à leurs obligations propres,

— que dans le premier dossier -TASS N° 21001660- deux indus du 08 décembre 2009 et deux indus le 14 décembre 2009 sont motivés par une facturation à l’Assurance Maladie de deux séances d’orthophonie par jour pour un même patient du 25/09/2009 au 27/10/2009 au lieu d’une : le détail précis de tous les actes concernés a été justifié et soumis à l’orthophoniste.

— que dans le deuxième dossier – TASS N° 21100323 – un contrôle administratif portant sur les actes facturés par l’intéressée au cours du mois de juillet 2009, a permis le constat de facturations de deux séances de soins par jour et par série dans tous ses lots télétransmis, avec selon les facturations en tiers payant du praticien : il a été mis en évidence une double facturation d’actes exécutés pendant la période du 01 avril 2008 au 31 mars 2010 ; le détail précis de tous les actes concernés a été justifié et soumis à l’orthophoniste.

— que dans le troisième dossier – TASS N° 21101313-par lettre du 25 septembre 2009, le Médecin Chef du Service Médical du Gard a informé Madame X que, conformément aux dispositions de l’article L315-1 V du Code de la sécurité sociale, il était amené à réaliser une analyse de son activité professionnelle portant sur tous les éléments d’ordre médical et réglementaire qui commandent l’attribution et le service des prestations prises en charge par l’assurance maladie.

— que dans ce cadre, le recueil des informations nécessaires au contrôle s’est fait par l’analyse des prescriptions médicales, des bilans orthophoniques, des documents de facturations et la convocation d’assurés ; que le Service Médical a informé Madame Z X par lettre du 20 avril 2010 des faits constatés, avec ultérieurement le 25 février 2010 une rencontre du Médecin conseil et discussion sur l’ensemble des dossiers.

— qu’il est apparu qu’ une grande partie de l’indu du troisième dossier avait déjà été comptabilisée et notifiée le 25 juin 2010 avec le deuxième dossier – TASS 21100323 – d’où la notification le 27 septembre 2010 d’ un indu s’élevant à 373,88 € avec transmission d’un tableau relatif aux dossiers litigieux.

— que tous les actes facturés à tort a dans tous les cas font l’objet d’un relevé détaillé fourni à Madame X et mentionnant les dates des actes, les noms des assurés, les cotations retenues, le montant de l’indu et les dates de règlements, sans jamais recours à une méthode d’extrapolation ou de sondage.

Z X – intimée et appelante incident – demande à la Cour en ses conclusions oralement soutenues devant la Cour

'[elle] sollicite de la Cour d’Appel qu’elle accueille ses demandes tendant à l’annulation pure et simple des décisions de rejet rendues par la Commission de Recours Amiable et ci-avant référencées ;

Elle demande tout particulièrement qu’il lui soit donné acte qu’aucun texte ne prohibe de dispenser deux séances d’orthophonie dans une même journée pour un même patient et que la CPAM du GARD n’établit nullement que les séances facturées n’ont pas été réellement effectuées en conformité rigoureuse avec les règles de bonne pratique professionnelle.

Elle sollicite en conséquence la décharge pure et simple des demandes de remboursement présentées par l’Assurance Maladie, réformant en cela le jugement rendu le 24 février 2015 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du Gard en ce qu’il l’a condamnée à rembourser à la CPAM du GARD la somme de 18.672,26 €.

A titre subsidiaire, et dans l’hypothèse où sa demande au principal ne serait pas accueillie, elle entend que les sommes qui lui sont réclamées soient cantonnées exclusivement aux dossiers qui ont été effectivement contrôlés au cours de la période vérifiée, à l’exclusion de tous autres. '

Elle fait essentiellement valoir

— que ' pour certains patients dont elle estime que leur état le justifie,[ elle ] propose, sur la base de la prescription médicale, une prise en charge soumise à entente préalable comprenant une série d’actes d’orthophonie pratiqués à raison de deux actes distincts au cours d’un même jour mais séparés par un temps de relaxation d’une heure environ'.

— que sa 'longue expérience professionnelle' l’a depuis longtemps convaincue de la validité de ce mode de prise en charge dont elle a pu mesurer l’efficacité ; et les nombreux prescripteurs qui proposent son nom à leurs patients en ont eux aussi observé les effets bénéfiques.'

— que pour autant elle n’a 'jamais fait supporter à l’Assurance Maladie un quelconque remboursement à raison d’une prestation qui ne constituerait pas un acte d’orthophonie conforme aux règles de bonne pratique professionnelle ; notamment, le temps de relaxation proposé à certains patients entre deux séances d’orthophonie reste toujours à la charge du patient : seuls les actes d’orthophonie pratiqués au cours de chacune des deux séances distinctes font l’objet d’une facturation adressée à l’Assurance Maladie.'

— qu’il 'n’existe dans les textes réglementaires aucune interdiction de pratiquer deux séances d’orthophonie dans une même journée pour un même patient'.

— que ni les prescripteurs, ni les patients ne ses sont plaints de ses choix en matière d’exercice de son métier d’orthophoniste et 'la réclamation de l’Assurance Maladie n’est fondée sur aucun argument réel et sérieux ; elle ne repose au contraire que sur une suspicion que même le témoignage écrit des patients interrogés par le Médecin Contrôleur de l’Assurance Maladie ne parvient nullement à conforter.'

— que 'les prescripteurs, destinataires des bilans orthophoniques contestés par l’assurance maladie, auraient dû, ainsi [ qu’elle ] l’a demandé à maintes reprises, être invités à donner leur avis sur ces bilans et, plus encore, sur la qualité des soins dispensés (…) : or, il n’en a rien été, en dépit de la demande réitérée de Madame X, et au mépris consécutif du principe du contradictoire.'

— qu’on 'ne peut que déplorer le parti-pris initial de l’Assurance Maladie et son affirmation d’une fraude qu’elle estime aggravée par l’emploi prétendu d’une méthode non validée scientifiquement qu’elle agite comme un épouvantail; mais le procédé s’est avéré malheureusement efficace pour avoir conduit les instances disciplinaires à sanctionner Madame X au mépris des arguments avancés et sans aucune considération pour l’intérêt des patients.'

— que le contrôle a par ailleurs des limites car il a porté sur son activité du ler avril 2008 au 30 juin 2009 par l’analyse de quarante-quatre dossiers avec un indu de 18.672,26 € pour la totalité des quarante-quatre dossiers contrôlés.

— que ' l’orientation et la limitation du témoignage que les patients ont été invités à formuler par écrit constituent une infraction à l’obligation d’analyser l’activité de Madame X sur le plan médical comme l’impose l’article L.315-1-IV du code de la Sécurité Sociale.'

MOTIVATION

Sur la régularité des procédures de contrôle

Les demandes en répétition de prestations indûment versées par les organismes d’assurance maladie sont fondées sur les articles 1235, 1376 à 1381 du Code civil ( ancienne version ) selon des procédures propres énoncées par le Code de la Sécurité Sociale.

1/ quatre notifications de trop perçu pour un montant de 654,02 € (TASS N°21001660 )

Dans le dossier la somme en cause est de précisément in fine 653,12 € et il résulte de la décision de la Commission de recours amiable du 22/O9/2010 que Z X a été entendue en ses explications sur la base d’une discussion portant expressément sur des dossiers précis avec le nom des patients et la date des actes en cause.

La décision rendue par la Commission de recours amiable relate le grief, les explications de l’intéressée, les fondements de la décision rendue.

La procédure suivie n’a jamais fait de la moindre discussion en ses modalités en cours d’instruction préalable, dans la lettre de recours à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD ou devant la Commission de recours amiable en sa saisine ou au cours des débats.

Aucun manquement précis n’est invoqué par Z X à l’encontre de la procédure suivie au regard des règles applicables en la matière en application du Code de la Sécurité Sociale.

2/ une mise en demeure d’un montant de 50 888,01 € (TASS N° 21100323)

Z X s’est vue notifier par lettre recommandée avec accusé de réception de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD en date du 25 juin 2010 une notification pour 'un certain nombre d’anomalies ayant entraîné le paiement de sommes indues pour la période des mois juin 2008 à mars 2010'.

L’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale – en sa version alors applicable – disposait :

'En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

(…)

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l’objet d’une remise.

(…)'

La somme en cause était de 46 261,83 € et à cette lettre étaient joints :

— la référence explicite avec extrait du texte de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale précité,

—  108 pages de format A4 de 'tableau récapitulatif’ avec le détail des prestations contestées avec des colonnes indiquant pour chaque opération : le nom de l’assuré, le bénéficiaire de la prestation, le numéro de sécurité sociale, le numéro du lot de traitement administratif ou comptable, la date de la facture, la date des soins, la cotation par jour, le montant remboursé , l’anomalie relevée, l’indu CPAM et l’indu CMU.

La décision rendue par la Commission de recours amiable relate le grief, les explications de l’intéressée, les fondements de la décision rendue.

La procédure suivie n’a jamais fait de la moindre discussion en ses modalités en cours d’instruction préalable, dans la lettre de recours à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD ou devant la Commission de recours amiable en sa saisine ou au cours des débats.

Aucun manquement précis n’est invoqué par Z X à l’encontre de la procédure suivie au regard des règles applicables en la matière en application du Code de la Sécurité Sociale.

3/ une mise en demeure d’un montrant de 411,27 € (TASS N° 21101313)

La somme en cause est de 373,88 € et est majorée d’une pénalité de 10 %.

La somme en cause résulte après vérification précise de la période considérée que Z X avait contesté à juste titre initialement et très en amont le calcul devant pour l’essentiel correspondre à la somme déjà calculée dans la deuxième procédure supra : mais la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD avait fait les comparaisons et les imputations nécessaires des lots d’actes télétransmis.

En définitive cette mise en demeure ne concernait que quelques actes résiduels de la Commission de recours amiable qui se traduisait par l’ajout de la somme de 373,88 €.

Sur ce point encore, Z X n’a jamais élevé la moindre discussion en ses modalités en cours d’instruction préalable, dans la lettre de recours à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD ou devant la Commission de recours amiable en sa saisine ou au cours des débats.

Aucun manquement précis n’est invoqué par elle à l’encontre de la procédure suivie au regard des règles applicables en la matière en application du Code de la Sécurité Sociale.

En réalité, les griefs qu’elle invoque sous l’appellation de respect du contradictoire et des droits de la défense ne concernent pas le respect des procédures suivies en application du Code de la Sécurité Sociale.

Z X fait grief à la CPAM de n’avoir pas enquêter sur l’efficacité de sa 'méthode’ vis à vis des prescripteurs et de n’avoir pas interrogé les patients sur ce point, pour ainsi dire de n’avoir pas instruit 'à charge et à décharge'.

A cet égard la procédure d’enquête administrative vise exclusivement essentiellement d’établir sur pièces l’existence en son principe et en son quantum de la facturation qui lui a été effectuée par l’orthophoniste.

Elle a vocation aussi à établir la réalité ou non d’une double prestation et les modalités de cette double facturation le même jour d’actes d’orthophonie à toutes fins, notamment au regard des obligations de Z X pour l’établissement d’un indu, d’éventuelles poursuites disciplinaires ou pénales.

Il ne s’agit pas d’une mesure d’instruction de type pénale ou même seulement juridictionnelle mais d’une enquête administrative en amont, seulement ultérieurement soumis en ses conclusions et données à un processus contradictoire tant devant la Commission de recours amiable que dans une procédure juridictionnelle complète avec voie de recours, garanties et exigences du Code de procédure civile.

A cet égard Z X ne fait valoir aucun grief utile ayant porté atteinte au contradictoire ou à ses droits de se défendre, étant remarqué qu’il ne résulte pas du dossier que notamment devant la Commission de recours amiable elle ait demandé de telles mesures d’investigation, ni d’ailleurs en première instance devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Il convient encore de remarquer que Z X ne conteste pas la réalité d’une double facturation.

En de telles circonstances toutes les trois procédures sont régulières.

AU FOND

En fait, la réalité en cause est utilement et synthétiquement présentée par la Commission de recours amiable en sa décision du 1^er /9/2011 :

'Rappel des faits :

A l’étude des dossiers, il apparaît la situation suivante suite à étude de son activité.

Madame X facture de deux actes pour une seule et même séance de rééducation orthophonique.

En effet, Madame X organise son travail de la façon suivante :

Concernant la « rééducation des pathologies du langage écrit : lecture et/ou orthographe », (cotation de la NGAP 'Nomenclature des actes professionnels : AMO 10,1 par séance, 2 cotations facturés par Madame X) -

La séance se déroule ainsi : Exercices de lecture interrompus par une heure

d’écoute musicale, puis exercices écrits.

Concernant la « rééducation des retards de parole, des retards du langage oral »; (cotation de la NGAP ' Nomenclature des actes professionnels : AMO 12,1 par séance, 2 cotations facturés par Madame X).

La séance se déroule ainsi : Exercices consacrés à l’articulation interrompus par une heure d’écoute musicale, puis exercices de langage.

Concernant la «rééducation ou conservation du langage oral et de la parole dans les surdités appareillées ou non », (cotation de la NGAP 'Nomenclature des actes professionnels : AMO 15,1 par séance, 2 cotations facturés par Madame X).

La séance se déroule ainsi : Exercices de reconnaissance des sons interrompus par une heure d’écoute musicale, puis exercices de lecture à voix haute.

Ces facturations d’actes réalisés dans le cadre de la méthode TOMATIS, non pris en charge par l’assurance maladie (méthode TOMATIS = pédagogie de l’écoute dont le but est de déterminer les causes de distorsions de l’écoute et de les réguler/ emploi de l’oreille électronique).

Pour chacune de ces rééducations, Madame X cote et facture 1 acte pour chaque série d’exercices réalisés.

L’organisation de la prise en charge orthophonique des patients en deux temps séparés par une heure d’écoute – musicale correspond au choix personnel de Madame X.

Cette organisation n’exonère pas Madame X du respect de la NGAP et donc de facturer un seul acte pour une seule séance de rééducation effectivement réalisée.'

Il est singulier de noter qu’en son argumentation devant la Cour , alors qu’il s’agit d’une composante essentielle de ses présupposés théoriques contestés , Z X ne dit pas un mot de la ' méthode TOMATIS’ pourtant ainsi visée par la Commission de recours amiable puis dans l’instance disciplinaire .

Par un singulier renversement de logique , elle prétend que c’est précisément parce que cette méthode est efficace , même s’il s’agit d’une 'méthode non validée scientifiquement’ : ' le procédé s’est avéré malheureusement efficace pour avoir conduit les instances disciplinaires à sanctionner Madame X au mépris des arguments avancés et sans aucune considération pour l’intérêt des patients.'

Ainsi, selon sa conviction , la preuve que la méthode est efficace est qu’elle même est sanctionnée .

Il convient de souligner que devant l’instance disciplinaire nationale , elle soutenait encore aussi, tel que le retranscrit la décision elle même :

'- que la nocivité de la « méthode TOMATIS » dont l’application à ses

patients lui est reprochée n’est pas avérée dès lors que son application ne se substitue pas à un travail orthophonique',

référence explicite à la méthode contestée, dont elle se prévalait alors singulièrement non pour ses qualités mais pour sa ' nocivité non avérée’ , tout en faisant plaider qu’il ne s’agissait pas vraiment d’un travail orthophonique .

Pour elle et de façon très personnelle est satisfaisante la prise en charge par la Cpam de prestations selon une méthode non prévue par la nomenclature , en surfacturation à la fois à la Cpam et au patient , sans référence ou approbation du médecin prescripteur , sans complète information du patient : la seule garantie serait sa’ longue expérience ' sans plus de précisions , dés lors que le procédé n’est pas avéré nocif : la pertinence du procédé résulte précisément aussi selon elle du fait que la méthode n’est pas scientifiquement prouvée et n’est pas médicalement admise , et même sanctionnée disciplinairement.

Devant la commission elle se plaignait pareillement que seulement certains patients avaient répondu à une enquête et que les réponses ne parlaient pas tous d’une seule visite pour deux séances facturées , ce qui est singulier car les factures en cause portent toutes sur une double facturation le même jour pour la même personne .

La Section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins, au terme d’un débat complet , contradictoire et après une précédente décision frappée d’appel, a jugé en une décision définitive :

' 1 – Considérant qu’aux termes de l’article 2 du chapitre 2 du titre IV de la nomenclature générale des actes professionnels, les actes de rééducation individuelle de la voix, du langage et de la parole effectués par des orthophonistes tels que la « rééducation des pathologies du langage écrit : lecture et/ou orthographe » (AMO 10,1), la « rééducation des retards de parole, des retards du langage oral » (AMO 12,7) ou la « rééducation ou conservation du langage oral et de la parole dans les surdités appareillées ou non, y compris en cas d’implantation cochléaire » (AMO 15,1) se déroulent en séances d’une durée de 30 minutes pour les deux premières cotations et 45 minutes pour la troisième ;

2 – Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier et qu’il n’est pas contesté par l’intéressée que les actes pratiqués par M^me X sur les 44 patients ayant fait l’objet du contrôle se sont déroulés en trois temps consécutifs, une première séance d’orthophonie suivie d’une heure d’écoute musicale à l’aide d’une « oreille électronique » puis d’une nouvelle séance d’orthophonie ; qu’à supposer même que les temps thérapeutiques initial et final seraient effectués conformément à la durée prévue par la nomenclature générale des actes professionnels, imposant ainsi deux heures d’écoute intensive à des patients très jeunes ou âgés, les séquences en cause se déroulant en continu, au sein des mêmes locaux et sous la surveillance de la même auxiliaire médical ne peuvent être considérées que eomme un seul et même acte ; qu’ainsi M^me X, qui facture directement à ses patients l’heure d’écoute musicale, ne pouvait régulièrement tarifer à l’assurance maladie deux actes thérapeutiques au motif qu’ils encadrent la séquence musicale ; qu’ainsi le grief de facturation irrégulière ne peut qu’être retenu pour les 44 dossiers objet de la plainte ;

3 – Considérant, en deuxième lieu, que la méthode d’écoute musicale utilisée par M^me X correspond à l’application des théories formulées par les promoteurs de la méthode TOMATIS, laquelle a fait l’objet de rapports critiques de l’Académie de médecine ; que si le grief d’utilisation d’une méthode non validée par les données actuelles de la science ne saurait être retenu dès lors que celle-ci est employée indépendamment des actes thérapeutiques, l’insertion de cette méthode dans une séquence unique de soin doit cependant être proscrite comme source de confusion ainsi qu’en témoignent les attestations régulièrement recueillies auprès de 22 patients qui n’ont eu conscience d’avoir bénéficié que d’une seule séance thérapeutique ;

4 – Considérant, en troisième lieu, que selon l’article R 4341-2 du code de la santé publique : « Dans le cadre de la prescription médicale, l’orthophoniste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan des soins » ; dans la mesure où M^me X inclut l’utilisation de la méthode TOMATIS dans une séquence de soins indissociable cette pratique aurait dû être mentionnée dans les comptes rendus de bilans ;

5 – Considérant que si aux termes de la convention nationale destinée à organiser les rapports, entre les orthophonistes un orthophoniste « demeure libre du choix de la technique employée », c’est aux termes mêmes de ce document conventionnel « dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la réglementation en vigueur et les dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels » ; que cette stipulation ne permettait pas à M^me X de fixer une cotation supérieure de ses actes ou de méconnaître les dispositions réglementaires applicables ; que la circonstance que les médecins prescripteurs, dont le service médical n’était pas tenu de recueillir les observations, n’aient pas critiqué les méthodes de cette professionnelle ne saurait en tout état de cause justifier ses pratiques ;

Dans la mesure où Z X est sanctionnée disciplinairement pour de tels motifs , il serait incohérent qu’elle conserve les sommes reçues pour des facturations indues.

Il convient ici de rappeler aussi le texte dont se prévaut Z X :

'Article R4341-2 Code de la Santé publique

Dans le cadre de la prescription médicale, l’orthophoniste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins. Le compte rendu de ce bilan est communiqué au médecin prescripteur accompagné de toute information en possession de l’orthophoniste et de tout avis susceptible d’être utile au médecin pour l’établissement du diagnostic médical, pour l’éclairer sur l’aspect technique de la rééducation envisagée et lui permettre l’adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la personne et de son évolution.'

Il faut relever que le médecin prescripteur doit en conséquence être informé de la méthode suivie et doit recevoir un bilan circonstancié .

Z X se plaint que les médecins prescripteurs n’aient pas été interrogés – ce qu’elle même pouvait faire pour sa défense – mais il ne résulte d’aucun document produit au dossier – ni même d’aucune allégation de sa part – qu’elle même les aurait informés de la transformation d’un certain nombre de séances classiques et individualisées en regroupement par deux en une même séance atypique.

Le médecin prescripteur aurait dû être informé si ce n’est avant , ' sur l’aspect technique de la rééducation envisagée 'selon le texte du code de la santé publique précitée’ ; l’organisme disciplinaire dit pour sa part à ce propos : ' à tout le moins dans la mesure où M^me X inclut l’utilisation de la méthode TOMATIS dans une séquence de soins indissociable cette pratique aurait dû être mentionnée dans les comptes rendus de bilans '

Z X se plaint aussi que l’on n’ait pas demandé leur avis aux patients, comme s’il leur appartenait d’apprécier une méthode et des résultats : mais il ne résulte d’aucun document produit aux débats – ni même d’aucune allégation – que les patients aient reçu une information sur la méthode suivie ou a fortiori sur la réception d’un document explicatif quelconque.

Il ne résulte d’aucun document qu’ils auraient été mis en mesure d’exercer un choix ou d’émettre un avis : la liste des personnes concernées a été remise avec les pièces de contrôle à l’orthophoniste et elle n’a fait aucune démarche quelconque pour obtenir le moindre témoignage sur ce point d’un ex- patient , si tant est que cela ait présenté quelque intérêt.

Elle énonce simplement comme pour en tirer argument que 'le temps de relaxation proposé à certains patients entre deux séances d’orthophonie reste toujours à la charge du patient ', ce qui est vrai ne concerne pas la CPAM mais demeure un problème dans la relation avec le patient .

Elle n’a fait pareillement aucune démarche pour essayer d’apporter la preuve d’une quelconque information (même sans bilan) des médecins prescripteurs.

Le conseil national a relevé incidemment car il n’était pas saisi de ce problème à propos de Z X 'qui facture directement à ses patients l’heure d’écoute musicale'.

A l’audience de la Cour, son conseil n’a pas été en mesure de répondre sur la facturation ( montant ' ) en cause mais a parlé d’abonnement convenu.

Z X s’est toujours montré taisante sur le fait qu’au delà de la double facturation à la CPAM pour le même jour deux séances qui se suivaient avec un bref intervalle , elle facturait à ses patients une somme complémentaire : cette ' prestation ' complémentaire n’étant pas pris en charge par définition même par la sécurité sociale, elle n’avait pas a priori la possibilité d’être pris en charge par une mutuelle ou tout organisme tiers.

Il ne résulte d’aucune information ou même allégation que cette facturation ait été portée à la connaissance des médecins prescripteur et les conditions d’un libre choix préalable par le patient sont plus que problématiques.

Plus gravement encore l’existence d’un 'abonnement’ pour cette prestation complémentaire et musicale liait le patient à la méthode suivie pour l’ensemble des séances ultérieures, sans possibilité de choisir un autre orthophoniste dans le cadre de la prescription et sans possibilité en conséquence de choisir une autre méthode de soins.

Aucun semblant même de raisonnement n’est avancé par l’orthophoniste sur le fait que selon elle certains patients seulement étaient assujettis à cette méthode et que d’autres ne l’étaient pas.

Pour l’ensemble des raisons ainsi exposées, Z X qui conserve en définitive le paiement de la première séance et de la majoration directe prise sur le patient, doit rembourser au titre d’un indu toutes les sommes qu’elle a perçues pour la deuxième séance d’orthophonie.

Sur le montant de l’indu

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD a présenté une décompte exhaustif précis et aucune somme de ses prétentions ne résulte d’une extrapolation ou d’une évaluation par sondage.

A tort le tribunal des affaires de sécurité sociale a cru pouvoir considérer qu’il y avait une partie inexpliquée de sa créance et qu’il aurait été fait usage d’une technique de sondage et d’extrapolation au terme d’une méthodologie non acceptée par la praticienne, au sens et en application de l’article L.351-1 IV § 1 du Code de la Sécurité Sociale.

Les seules 108 pages de comptes (cités supra déjà) notifiées avec lettre recommandée avec accusé de réception de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD en date du 25 juin 2010 pour la période des mois juin 2008 à mars 2010 portent sur la somme de 46 261,83 € résultant d’une simple addition de sommes dont le détail est justifié avec le nom de l’assuré, le bénéficiaire de la prestation, le numéro de sécurité sociale, le numéro du lot de traitement, la date de la facture et des soins, la cotation et le montant remboursé, l’anomalie relevée et l’indu CPAM ou CMU.

Dans la décision du même jour de la Commission de recours amiable sont listés avec les totaux intermédiaires in fine additionnés avec le détail au 20/05/2009, au 20/08/2009, au 20/10/ 2009, au 22/O1/2010 puis au 12/04/2010 : aucun des décomptes n’est contesté en l’état des justificatifs produits, ni l’addition elle même.

Dés lors que Z X ne conteste pas la double facturation – et même la revendique comme légitime – il est indifférent que tout ou partie des assurés concernés aient répondu ou non aux investigations de la CPAM qui peut se fonder sur des éléments comptables contradictoires, que surabondamment l’expert comptable même de l’orthophoniste n’a jamais contestés.

Il y a lieu en définitive de confirmer le jugement entrepris en son principe , de débouter Z X de toutes ses prétentions, de réformer le jugement entrepris sur le quantum des sommes indues qui doivent être payées à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD.

PAR CES MOTIFS

La Cour

Statuant publiquement et contradictoirement

Réformant le jugement entrepris et statuant à nouveau,

Déboute Z X de l’ensemble de ses prétentions,

Confirme purement et simplement les décisions rendues par la commission de recours amiable lors de ses réunions des 22 septembre 2010, 15 décembre 2010 et 1^er septembre 2011,

Condamne en conséquence Madame Z X à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD la somme de 51 953,30 €.

Arrêt signé par Monsieur LE GALLO, Président et par Madame DELOR, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT