Cour d'appel d'Orléans, Chambre sécurité sociale, 23 juin 2020, n° 18/03588

TASS Tours 3 décembre 2018

CA Orléans
Confirmation 23 juin 2020

Arguments

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Rejeté
Erreur manifeste d'appréciation
La cour a constaté que les conclusions de l'expert indiquent que l'état de santé de Madame Z X remplit les critères de prise en charge, et que les arguments de la Caisse Primaire ne remettent pas en cause ces conclusions.
Rejeté
Demande subsidiaire de nouvelle expertise
La cour a noté que Madame Z X refuse de participer à une nouvelle expertise, ce qui rend cette demande sans objet.
Accepté
Clarté et précision du rapport d'expertise
La cour a confirmé que le rapport d'expertise est clair et précis, justifiant la prise en charge de l'intervention.

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Sur la décision

Référence :	CA Orléans, ch. sécurité soc., 23 juin 2020, n° 18/03588
Juridiction :	Cour d'appel d'Orléans
Numéro(s) :	18/03588
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours, 3 décembre 2018
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Sophie GRALL, président
Parties :	Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE D'INDRE ET LOIRE

Texte intégral

COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’INDRE ET LOIRE

M^me Z X

EXPÉDITIONS à :

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TOURS

ARRÊT du : 23 JUIN 2020

Minute N° 196/2020

N° R.G. : N° RG 18/03588 – N° Portalis DBVN-V-B7C-F3BQ

Décision de première instance : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TOURS en date

du 03 Décembre 2018

ENTRE

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’INDRE ET LOIRE

[…]

Représentée par M^me Sylvie LAJUGIE en vertu d’un pouvoir spécial,

D’UNE PART,

INTIMÉE :

Madame Z X

[…]

Comparante en personne

PARTIE AVISÉE :

MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[…]

Non comparant, ni représenté

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

A l’audience publique du 04 FEVRIER 2020, Madame Sophie GRALL, Président de chambre, a entendu les parties et leur avocat, avec leur accord, par application l’article 945-1 du Code de Procédure Civile.

Lors du délibéré :

Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame F ARNAUD-PETIT, Conseiller,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller

Greffier :

Madame Ophélie FIEF, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 04 FEVRIER 2020.

ARRÊT :

PRONONCÉ le 23 JUIN 2020, après prorogation du délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

Le 15 janvier 2015, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire a notifié à M^me Z X un refus administratif portant sur une demande d’entente préalable la concernant établie le 10 juillet 2014 pour la prise en charge de l’intervention cotée QBFA005 prescrite par le Docteur B C.

M^me Z X a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire qui a rejeté sa demande.

Par jugement prononcé le 6 mars 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours a ordonné la mise en oeuvre de la procédure d’expertise prévue par l’article L 141-1 du Code de la sécurité sociale.

Le 4 août 2017, le Docteur D E, médecin expert, a émis les conclusions suivantes:

'Eu égard à l’état de santé de M^me X, l’opération de chirurgie réparatrice est-elle prescrite dans le cadre de séquelles à type de dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure d’un syndrome de cushing’ Non.

Les conditions posées par la codification QBFA005 sont elles remplies’ Non'.

Par jugement prononcé le 11 décembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours a ordonné une nouvelle mesure d’expertise confiée au Docteur M-N O-P.

Aux termes de son rapport établi le 14 juillet 2018, le Docteur M-N O-P a conclu que l’état de santé de M^me Z X remplissait les critères de prise en charge par l’assurance maladie de l’acte chirurgical côté QBFA005.

Par jugement prononcé le 3 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours a:

— accueilli M^me Z X en son recours,

— annulé la décision de la commission de recours amiable du 23 juin 2015,

— dit que l’état de santé de M^me Z X nécessite la prise en charge de l’intervention chirurgicale de type abdominoplastie cotée QBFA005,

— ordonné la prise en charge de cette intervention par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire.

Pour statuer ainsi, le tribunal retient que le rapport de l’expert est clair et précis et qu’il s’impose aux parties et au juge conformément à l’article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, quand bien même le médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire considérerait que l’examen aurait dû être réalisé en position debout.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire a interjeté appel de cette décision le 27 décembre 2018.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et demande à la cour et de dire que l’acte côté QBFA005 dont la prise en charge est sollicitée par M^me Z X n’est pas remboursable.

Elle soutient que la décision entreprise est entachée d’une erreur manifeste d’appréciation dès lors que M^me Z X ne remplit pas la condition imposée par la classification commune des actes médicaux (CCAM) selon laquelle le tablier abdominal doit recouvrir au moins partiellement le pubis.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire ne s’oppose pas, à titre subsidiaire, à la mise en oeuvre d’une nouvelle mesure d’expertise.

M^me Z X demande à la cour de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

Elle fait valoir que les conclusions du rapport d’expertise du Docteur M-N O-P, qui l’a longuement examinée, sont claires et précises.

Elle s’oppose à la demande subsidiaire de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire tendant à voir ordonner une nouvelle expertise en indiquant qu’elle refuse, en tout état de cause, d’y participer.

Il est référé pour le surplus aux écritures déposées par les parties à l’appui de leurs explications orales devant la cour.

SUR CE, LA COUR :

Il ressort de la fiche d’acte abrégée versée aux débats par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire et il n’est pas contesté que le code QBFA005 correspond à une dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, acte soumis à une entente préalable dont l’indication est la suivante: chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis:

' après amaigrissement pour obésité morbide;

' dans les suites de la chirurgie bariatrique;

' en post-opératoire ou en post-gravidique.

Se fondant sur les conclusions du rapport du Docteur D E en date du 4 août 2017, sur l’avis du Docteur F G, médecin conseil, du 20 décembre 2016, sur l’avis du Docteur H I, médecin conseil, du 10 août 2018, ainsi que sur les documents médicaux produits par l’assurée (lettre du Docteur J Y du 28 novembre 2016; lettre du Docteur K L du 30 décembre 2016), l’appelante soutient que la condition imposée par la CCAM selon laquelle le tablier abdominal doit recouvrir au moins partiellement le pubis n’est pas remplie.

Il y a lieu, toutefois, d’observer que suivant décision rendue le 11 décembre 2017, les conclusions du Docteur D E ont été écartées et qu’une nouvelle expertise technique a été confiée au Docteur M-N O-P.

Il ressort du rapport d’expertise établi le 14 juillet 2018, par le Docteur M-N O-P, qu’à la suite de la prise en charge d’un syndrome de Cushing par surrénalectomie bilatérale en 2011, l’assurée a présenté un important amaigrissement de plus de 30 kg, et que l’examen réalisé le jour de l’expertise a mis en évidence une importante masse abdominale proéminente qui contraste avec le reste du corps qui est gracile, le médecin expert constatant que 'l’examen retrouve un abdomen proéminent qui tombe en position assise sur le pubis'.

Au vu de ses constations, le médecin expert, qui retient que la dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic peut être prise en charge lorsqu’il existe un tablier abdominal, c’est à dire un recouvrement du pubis par la peau de la partie inférieure de l’abdomen après un amaigrissement, a émis les conclusions suivantes:

'Au vu des éléments communiqués, la patiente présente un tablier abdominal, dont la prise en charge est celle d’une chirurgie réparatrice et non celle d’une chirurgie esthétique;

(…)

L’état de santé de M^me Z X remplit les critères de prise en charge par l’assurance maladie de l’acte chirurgical coté QBFA005. Cette chirurgie réparatrice est bien prescrite dans le cadre du traitement des séquelles du syndrome de Cushing'.

Les conclusions du médecin expert sont claires, précises et dépourvues d’ambiguïté.

Ces conclusions ne sont pas utilement remises en causes par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire, qui se borne à verser aux débats un avis de son médecin conseil, le Docteur H I du 10 août 2018, reprenant intégralement l’argumentaire rédigé par le Docteur F G le 20 décembre 2016, dont le Docteur M-N O-P a eu connaissance, en y ajoutant la précision selon laquelle ' l’examen clinique d’un patient pour évaluer un tablier abdominal doit être réalisé debout (en effet, n’importe quel panicule adipeux recouvre le pubis une fois que le patient est assis)' et qui mentionne qu’en position debout, l’expert ne décrit plus cette chute sur le pubis.

Il y a lieu, à cet égard, de relever que l’avis du médecin conseil du 20 décembre 2016 ne comportait aucune indication sur ce point, puisque le Docteur F G se contentait de faire observer à propos du certificat médical établi par le Docteur Y qu’il faisait certes état d’un tablier mais qu’il ne mentionnait pas que le tablier recouvrait le pubis même partiellement.

Il apparaît, en outre, que le Docteur M-N O-P, qui définit le tablier abdominal comme 'un recouvrement du pubis par la peau de la partie inférieure de l’abdomen après un amaigrissement', déduit expressément de ses constatations que la patiente présente un tablier abdominal et que les critères de prise en charge sont, en l’espèce, remplis.

Il convient, par conséquent, au vu de l’ensemble de ces éléments, de confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris

Il y a lieu, par ailleurs, compte tenu de la solution donnée au présent litige, de laisser la charge des dépens d’appel à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire, étant rappelé que la décision de première instance n’a pas donné lieu à dépens, conformément aux dispositions de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, abrogées au 1^er janvier 2019.

PAR CES MOTIFS :

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement prononcé le 3 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours;

Laisse la charge des dépens d’appel à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Indre et Loire.

Arrêt signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre et Madame Ophélie FIEF, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,