RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 11 Mai 2017

(n° , 4 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S 14/04323

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 01 Avril 2014 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d’EVRY RG n° 13-00258

APPELANT

Monsieur Z A X

XXX

XXX

XXX

représenté par M^e Bertrand JOLIFF, avocat au barreau de PARIS, toque : D0730 substitué par M^e Vincent BOUTES, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE

XXX

XXX

XXX

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

XXX

XXX

avisé – non comparant

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Février 2017, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me Claire CHAUX, Présidente de Chambre chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Claire CHAUX, Présidente de Chambre

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

Madame Marie-Odile FABRE- DEVILLERS, Conseiller

Greffier : M^me Chantal HUTEAU, lors des débats

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Claire CHAUX, Président et par Madame Anne-Charlotte COS, greffier présent lors du prononcé, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La Cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par Monsieur X Z A à l’encontre d’un jugement rendu le 1^er avril 2014 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Evry dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne .

FAITS , PROCEDURE , PRETENTIONS DES PARTIES

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard .

Il suffit de rappeler que le 25 juillet 2011 , la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne ( la caisse ) notifiait au Docteur X, dermatologue à l’hôpital privé d’Antony , une créance d’un montant de 23 331,95 € à la suite d’anomalies relevées dans la facturation de traitements par laser cutané .

Le 10 août 2011, le docteur X adressait des observations à la caisse qui maintenait sa position .

Le 9 août 2012, la caisse lui adressait une mise en demeure de régler la somme de 23 331,95 € .

Par courrier du 12 avril 2013, la caisse lui réclamait la somme de 25 665 ,15 € représentant le montant de la créance initiale majorée de 10%.

Le 19 février 2013, Monsieur X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Evry aux fins de voir annuler la créance de la caisse faisant valoir que le refus de prise en charge des actes médicaux litigieux contrevenait au principe d’acceptation tacite d’entente préalable .

Par jugement du 1^er avril 2014 , le tribunal a rejeté son recours et l’a condamné à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 25 655 ,15 € .

Le Docteur X fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions invitant la cour à infirmer le jugement déféré et à titre principal : – dire que les demandes d’entente préalables qu’il a établies , non remises en cause dans le délai réglementaire sont devenues définitives et ne peuvent donc faire l’objet d’une demande d’indu pour les soins médicaux délivrés aux assurés sociaux et facturés à l’assurance maladie,

— dire en tout état de cause , qu’il n’a pas contrevenu aux dispositions de la CCAM, en établissant les demandes d’entente préalables conformément au libellé des pathologies prises en charge par la sécurité sociale ,

— au besoin , ordonner une expertise technique pour déterminer si les pathologies lésionnelles cutanées présentées par les patientes entrent dans les indications de prise en charge et telles que le prévoient le libellé de la cotation contestée en application de l’article L 141 – 1 du code de la sécurité sociale,

— constater également que la caisse primaire d’assurance maladie d’Evry a manqué à son obligation de délivrer des informations exactes à ses assurés sociaux sur les conditions de prise en charge des soins et en conséquence , en application des articles 1382 et 1383 du code civil ,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie d’Evry à lui payer la somme de 25 665,15 € à titre de dommages et intérêts , soit le montant de l’indu ainsi que la somme de 2000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions aux termes desquelles elle demande à la Cour de :

— confirmer le jugement entrepris ,

— de condamner le docteur X à lui payer la somme de 25 665 ,15 €

— de le condamner au paiement d’une somme de 1000€ en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile .

Elle fait valoir qu’au regard des erreurs relatives à la codification des actes médicaux pratiqués , la demande d’entente préalable est inopérante .

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions .

SUR CE , LA COUR ,

Le service médical de la caisse a procédé à un contrôle de prestations à la suite d’une anomalie relevée en août 2010 dans la cotation des actes effectués par le docteur X .

Il a été constaté qu’il codifiait des actes K 69 et K80 selon la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP ) alors que cette pratique n’était plus possible depuis l’instauration en 2006 de la Classification Commune des Actes Médicaux ( CCAM).

Des irrégularités ont été constatées dans 19 dossiers .

Pour 16 dossiers , concernant des assurés traités par du ' laser vasculaire ', le docteur X a mentionné 13 fois la codification QZNP002 ( séance de destruction des lésions cutanées de 100cm² avec laser vasculaire ou lampe flash ) , une fois la codification QZNP019 ( séance de destruction des lésions cutanées de 200cm² avec laser vasculaire ou lampe flash ) et deux fois , aucune codification .

Or pour ces 16 assurés , les pathologies présentées , notées dans la rubrique ' la nature et le motif de l’acte ' sur la demande d’entente préalable , ne correspondent ni à l’indication des codes de la CCAM ni à leur facturation . En conséquence , les demandes d’ententes préalables fournies n’étant pas conformes à la CCAM , elle sont de ce fait inopérantes .

Dans les 3 autres dossiers , une demande d’entente préalable a été établie pour laser dépilatoire du visage pour hirsutisme sur une surface supérieure ou égale à 300 cm², le docteur X a mentionné la codification QZNP 002 , QZ NP019 et aucune codification dans le 3^e dossier .

Or les codifications QZNP 002, QZ NP019 correspondent à des séances de destruction des lésions cutanées avec laser vasculaire ou lampe flash , de sorte que les ententes préalables adressées pour hirsutisme par le docteur X ne sont pas conformes à la CCAM .

Si l’absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour se prononcer sur une demande d’entente préalable vaut approbation tacite de la cotation proposée , en revanche , dans certains cas , l’absence de réponse de la caisse à l’expiration du délai prévu n’entraîne pas l’approbation tacite de la prise en charge demandée lorsque les actes réellement réalisés et facturés n’ont pas respecté les conditions prévues à la CCAM .

Il est donc établi que le Docteur X a facturé des actes qui ne figuraient pas à la CCAM de sorte qu’il ne pouvaient être pris en charge par l’assurance maladie . C’est donc à juste titre que la caisse primaire d’assurance maladie est fondée à lui réclamer le montant des prestations indument vesées en application de l’article L 133 – 4 du code de la sécurité sociale .

Le jugement entrepris doit donc être confirmé en ce qu’il a condamné Monsieur X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 25 655 ,15 € après application de majorations.

Le docteur X l ne démontre pas en quoi la caisse primaire d’assurance maladie aurait manqué à son égard à son obligation d’information à son égard et ce d’autant, qu’il n’appartient pas aux caisses de suppléer les carences de leurs interlocuteurs dans leur obligation de respecter la législation en vigueur .

Par ailleurs, la demande tendant à ce que soit ordonnée une mesure d’expertise n’est pas fondée .

Le jugement entrepris doit donc être confirmé en toutes ses dispositions .

Il convient de rappeler qu’en application de l’article R144 – 10 du code de la sécurité sociale, la procédure devant une juridiction de sécurité sociale est gratuite et sans frais avec néanmoins condamnation au paiement par l’appelant qui succombe d’un droit d’appel.

Monsieur X qui succombe en appel, ne peut voir prospérer sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile .

L’équité ne commande pas de faire droit à la demande présentée par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne au même titre. Celle-ci sera donc rejetée .

PAR CES MOTIFS ,

La Cour ,

CONFIRME le jugement entrepris ,

Y AJOUTANT , Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ,

Dit n’y avoir lieu de statuer sur les dépens;

Fixe le droit d’appel prévu par l’article R 144 – 10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale à la charge de l’appelant au 10^e du montant mensuel du plafond prévu par l’article L 241 – 3 et condamne Monsieur X Z A au paiement de ce droit s’élevant à 326,90 € .

Le Greffier Le Président