RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 22 Décembre 2023

(n° , 2 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 19/11929 – N° Portalis 35L7-V-B7D-CBB2A

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 12 Novembre 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 18/03720

APPELANT

Monsieur [S] [W]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparant en personne, assisté de M^e Agathe GENTILHOMME, avocat au barreau de PARIS, toque : D2016

(Bénéficie d’une aide juridictionnelle Partielle numéro 2019/062662 du 20/01/2020 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de PARIS)

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE PARIS

Direction du Contentieux et de la Lutte Contre la Fraude

Pôle Contentieux Général

[Localité 3]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Octobre 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre

Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller

Monsieur Christophe LATIL, Conseiller

Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre et par Madame Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M. [S] [W] d’un jugement rendu le 12 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Paris, dans un litige l’opposant à la Caisse d’assurance maladie de Paris.

FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Il est rappelé que M. [S] [W] (l’assuré) est titulaire d’une pension d’invalidité de deuxième catégorie depuis 2015.

Il s’est vu prescrire un arrêt de travail du 19 décembre 2017 au 24 février 2018.

Par courrier du 16 mars 2018, la Caisse d’assurance maladie de Paris (la caisse) l’a informé qu’elle ne pouvait indemniser son arrêt de travail, au motif qu’il avait bénéficié d’indemnités journalières pendant trois ans pour une affection de longue durée et que, selon la réglementation en vigueur, il devait justifier d’une reprise de travail d’au moins une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières.

L’assuré a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse, qui, dans sa séance du 12 juin 2018, a rejeté son recours, rappelant que, lorsqu’un assuré est indemnisé pour un arrêt maladie et que le service médical justifie une mise en invalidité en cours d’arrêt ou à l’issue de la période de trois ans, le versement des indemnités journalières est supprimé au bénéfice du versement d’une pension, les deux ne pouvant se cumuler, que l’assuré en arrêt de travail pour une affection de longue durée perçoit les prestations en espèces de l’assurance maladie durant un délai qui ne peut excéder trois ans et qu’un délai de même nature ne recommence à courir que s’il y a eu reprise du travail d’une année sans que cette période ait été interrompue du fait de l’affection de longue durée au titre de laquelle a été servie l’indemnité journalière et qu’après étude de ses bulletins de salaire et en prenant en compte les périodes durant lesquelles il avait été indemnisé par Pôle emploi du 1er octobre 2015 au 30 septembre 2017, l’assuré ne justifiait pas avoir repris une activité professionnelle pendant le minimum légal d’une année sans interruption du fait de son affection de longue durée invalidante depuis sa mise en invalidité afin de bénéficier d’une renaissance de ses droits aux prestations en espèces dans le cadre de cette affection.

Le 11 août 2018, l’assuré a saisi une juridiction de sécurité sociale afin de contester la décision de refus de la commission de recours amiable du 12 juin 2018.

L’assuré a été hospitalisé du 1er avril 2018 au 16 avril 2018.

Il a ensuite fait l’objet d’un arrêt de travail du 16 avril 2018 au 1er septembre 2018.

Par courrier du 14 août 2018, la caisse a informé l’assuré qu’elle ne pouvait indemniser son arrêt de travail du 1er avril 2018, pour les mêmes motifs que ceux exposés dans la lettre du 16 mars 2018 concernant l’arrêt de travail du 19 décembre 2017 au 24 février 2018.

L’assuré a saisi à nouveau la commission de recours amiable de la caisse.

Le 8 novembre 2018, la caisse a annulé les décisions prises les 16 mars 2018 et 14 août 2018, faisant valoir qu’après nouvelle étude du dossier de l’assuré et compte tenu des éléments nouveaux qu’il avait apportés, ces décisions n’avaient plus de raison d’être et que la caisse procéderait sans délai au remboursement des sommes dues au titre des indemnités journalières pour les périodes considérées du 17 décembre 2017 au 24 février 2018 et du 1er avril au 1er septembre 2018.

Le 12 novembre 2018, la caisse procédait au versement de la somme totale de 5.153,52 euros.

L’assuré a, dans le cadre de la procédure contentieuse pendante devant le tribunal, fait état des décisions de la caisse du 8 novembre 2018 annulant les décisions de refus antérieures dès lors qu’il a été tenu compte de son statut d’intermittent du spectacle rendant difficile de justifier d’une année de travail entière, mais a maintenu sa demande de dommages-intérêts à hauteur de 40.000 euros en réparation de ses préjudices économique et moral imputables au comportement fautif de la caisse.

Par jugement du 12 novembre 2019, le tribunal de grande instance de Paris a déclaré recevable le recours de l’assuré et partiellement fondé, condamné la caisse à lui payer la somme de 1.000 euros à titre de dommages-intérêts, le déboutant du surplus de ses demandes, les dépens étant supportés par la caisse.

Au soutien de cette décision, le tribunal retient que l’assuré ne démontre pas une faute de la caisse dans la gestion de son dossier, soulevant seulement un retard de gestion anormal et qu’il a subi un préjudice moral et budgétaire évalué à 1.000 euros.

Le jugement a été notifié à l’assuré le 20 novembre 2019, lequel en a interjeté appel par déclaration enregistrée par le greffe le 29 novembre 2019.

Au soutien de ses conclusions déposées à l’audience et soutenues oralement par son avocat, l’assuré demande à la cour de :

— infirmer le jugement en ce qu’il a limité les dommages-intérêts alloués à la somme de 1.000 euros et en ce qu’il l’a débouté de sa demande sur le fondement des articles 37 de la loi du 10 juillet 1991 et 700 du code de procédure civile,

— confirmer en son principe le jugement en ce qu’il a condamné la caisse à l’indemniser du préjudice subi du fait des refus initiaux d’indemnisation de ses arrêts de travail des 19 décembre 2017 et 1er avril 2018,

statuant à nouveau,

— condamner la caisse à lui verser la somme de 40.000 euros à titre de dommages-intérêts en réparation du préjudice subi du fait des refus d’indemnisation de ses arrêts de travail des 19 décembre 2017 et 1er avril 2018 qui lui ont été opposés jusqu’au 8 novembre 2018,

— condamner la caisse à payer à M^e Gentilhomme, avocat désigné par le bureau d’aide juridictionnelle pour la défense des intérêts de l’assuré, la somme de 3.000 euros au titre des honoraires et frais que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide,

— condamner la caisse aux entiers dépens.

Au soutien de ses conclusions déposées à l’audience et soutenues oralement par son avocat, la caisse demande à la cour de :

— infirmer le jugement en ce qu’il l’a condamnée à verser la somme de 1.000 euros à l’assuré,

— débouter l’assuré de toutes ses demandes,

— condamner l’assuré en tous les dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 25 octobre 2023.

SUR CE,

L’assuré fait valoir qu’il est intermittent du spectacle, que les indemnités journalières auxquelles il avait droit lui ont été versées près d’un an après son premier arrêt de travail, que la caisse a reconnu son erreur, que les refus initiaux injustifiés de la caisse d’indemniser ses arrêts de travail l’ont placé dans une situation dramatique, que l’assuré avait été diligent et que le retard subi pour obtenir son indemnisation ne lui était pas imputable, qu’une mise en invalidité ne saurait être considérée comme une situation exceptionnelle de nature à justifier un retard dans l’indemnisation de l’assuré, lequel avait indiqué, dès le 28 mars 2018, qu’il avait repris une activité professionnelle depuis 2015 et qu’il était intermittent du spectacle, alternant périodes travaillées et indemnisation par le Pôle emploi, que la caisse n’a pas pris en compte son activité d’intermittent du spectacle avant sa nouvelle saisine de la commission de recours amiable et les décisions du 8 novembre 2018, que la caisse a commis une faute dans la gestion de son dossier, que le préjudice subi est incontestable, l’assuré ayant été contraint de retravailler alors qu’il venait de subir une opération chirurgicale majeure, en dépit des préconisations médicales, ce qui a conduit à son éventration, qu’il a été contraint de recourir avec son épouse à l’aide alimentaire de la ville de [Localité 4] en juillet et septembre 2018 et à l’aide pécuniaire de son fils, la reprise du travail faisant obstacle à une convalescence normale, qu’il a subi encore, outre un préjudice économique, un préjudice moral important.

La caisse réplique que l’assuré ne démontre pas la faute qu’elle aurait commise dans le traitement de son dossier, que la régularisation opérée en novembre 2018 ne saurait être considérée comme tardive, que, lors de sa première saisine de la commission de recours amiable du 28 mars 2018, l’assuré s’est contenté de faire référence à sa condition d’intermittent du spectacle sans joindre aucun justificatif, que, pourtant, il appartient à celui qui réclame le bénéfice d’une prestation sociale de justifier de sa situation, que, lors de sa seconde saisine de la commission de recours amiable dans le cadre du second refus de la caisse du 14 août 2018, l’assuré a joint à ce recours les pièces justificatives de sa situation, ce qui a permis le réexamen de son dossier et de procéder à une régularisation dès le mois de novembre 2018, que cette régularisation et le versement des indemnités journalières intervenu le 12 novembre 2018 ne sauraient donc être considérés comme tardifs, que, dès lors, aucun manquement de la caisse n’est caractérisé ; qu’en toute hypothèse, l’assuré ne démontre pas suffisamment les préjudices qu’il allègue.

En vertu des articles 1240 et 1241 du code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. Chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence.

Selon l’article R.323-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1, :

' 1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.'

L’assuré fait valoir qu’il avait repris une activité professionnelle depuis 2015 en qualité d’intermittent du spectacle, et qu’il avait porté cette situation à la connaissance de la caisse.

Aux termes de sa décision du 25 juin 2018, la commission de recours amiable mentionne qu’après étude des bulletins de salaire de l’assuré et en prenant en compte les périodes durant lesquelles il avait été indemnisé par Pôle emploi du 1er octobre 2015 au 30 septembre 2017, l’assuré ne justifiait pas avoir repris une activité professionnelle durant le minimum légal d’une année sans interruption du fait de son affection de longue durée depuis sa mise en invalidité.

L’assuré ne justifie pas avoir adressé à la commission de recours amiable, dans le cadre de son recours, toutes les pièces utiles à l’examen de sa situation, de nature à justifier de la durée de la reprise de son activité professionnelle.

La caisse fait valoir que les pièces nécessaires lui ont été adressées dans le cadre de la seconde saisine de la commission de recours amiable ensuite de la décision de refus d’indemnisation du 14 août 2018 au titre du second arrêt de travail du 1er avril au 1er septembre 2018.

Par conséquent, l’assuré, qui supporte la charge de la preuve du manquement de la caisse à ses obligations dans le cadre du traitement de sa demande d’indemnisation de ses arrêts de travail, ne rapporte pas la preuve d’une faute qu’elle aurait commise en ne décidant de procéder à la régularisation de sa situation que le 8 novembre 2018, celui-ci n’établissant que son dossier était complet avant sa seconde saisine de la commission de recours amiable.

L’appel incident de la caisse est donc fondé et le jugement sera infirmé en ce qu’il a fait droit aux demandes indemnitaires de l’assuré.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

DECLARE recevable l’appel de M. [S] [W],

INFIRME le jugement rendu le 12 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Paris en toutes ses dispositions, sauf en ce qu’il a déclaré recevable le recours de M. [S] [W],

Statuant à nouveau,

DEBOUTE M. [S] [W] de ses demandes indemnitaires,

CONDAMNE M. [S] [W] aux dépens de première instance et d’appel qui seront recouvrés conformément à la loi sur l’aide juridictionnelle.

La greffière La présidente