RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 08 Novembre 2024

(n° , 4 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 23/00167 – N° Portalis 35L7-V-B7H-CG4WZ

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 02 Novembre 2022 par le Pole social du TJ de BOBIGNY RG n° 22/00187

APPELANTE

CRAMIF (CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE D’ILE DE FRANCE)

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par M. [R] [M] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

Madame [K] [O]

[Adresse 2]

[Localité 4]

comparante en personne

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 05 Septembre 2024, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et Madame Sophie COUPET, Conseillère, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M. Raoul CARBONARO, président de chambre

M. Gilles REVELLES, conseiller

M^me Sophie COUPET, conseillère

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M. Raoul CARBONARO, président de chambre et par M^me Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France (la caisse) d’un jugement rendu le 2 novembre 2022 par le tribunal judiciaire de Bobigny dans un litige l’opposant à Mme [K] [O] (l’assurée).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de préciser que Mme [K] [O] a formé un recours devant une juridiction en charge du contentieux de la sécurité sociale à l’encontre de la décision de la commission médicale de recours amiable de la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France en date du 26 octobre 2021, confirmant le maintien du bénéfice d’une pension d’invalidité au titre de la deuxième catégorie.

Par jugement en date du 18 mai 2022, le tribunal ordonne une expertise avant dire droit.

Par jugement en date du 2 novembre 2022, le tribunal :

dit que Mme [K] [O] présente un état de santé la rendant absolument incapable d’exercer une profession et est, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, justifiant l’attribution d’une pension d’invalidité de catégorie 3 à compter du 28 janvier 2020, date de sa demande de révision ;

renvoie Mme [K] [O] devant la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France pour le recalcul de ses droits sur la base du jugement ;

condamne la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France aux dépens de l’instance qui comprenne les frais d’expertise ;

ordonne l’exécution provisoire.

Le tribunal a fait siennes les conclusions du rapport d’expertise.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 18 novembre 2022 à la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception adressée le 8 décembre 2022.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son représentant, la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France demande à la cour de :

réformer le jugement attaqué et jugeant à nouveau :

confirmer la décision du 1er juillet 2020 ayant maintenu Mme [K] [O] dans la 2e catégorie des invalides à la date du 25 juin 2020 ;

condamner Mme [K] [O] à lui rembourser les arrérages de 3e catégorie indûment versés depuis le 1er février 2020.

La Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France expose que pour prétendre au bénéfice d’une pension d’invalidité de la troisième catégorie d’invalides, l’assuré doit justifier de deux conditions : être dans l’incapacité absolue d’exercer une profession et être dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se déplacer, s’habiller, se nourrir seul, etc.) ; que si les textes n’exigent pas pour l’appréciation du recours à l’assistance d’une tierce personne, que l’invalide soit dans l’impossibilité d’accomplir l’ensemble des actes ordinaires de la vie, la jurisprudence requiert de manière constante que l’intéressé soit dans l’impossibilité d’effectuer seul « l’ensemble » des actes ordinaires de la vie ; que l’impossibilité doit être « absolue » ; qu’il ne suffit pas que l’assuré ait des difficultés pour effectuer seul les actes de la vie ordinaire ; que l’expert ne caractérise pas les éléments exigés pour justifier de la nécessité du recours à une tierce personne.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience, Mme [K] [O] demande à la cour de :

confirmer le jugement du 2 novembre 2022 lui attribuant le classement en invalidité catégorie 3 à effet de sa demande initiale du 21 janvier 2020 ;

condamner la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France à lui payer une somme qu’elle laisse le soin à la cour de définir au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [K] [O] expose que les expertises nombreuses démontrent qu’elle est dans l’incapacité de se laver, s’habiller, se déplacer sans danger et qu’elle présente des douleurs nécessitant des morphiniques en permanence ; que son état de santé est très dégradé ; que le retard apporté par la caisse à lui verser les prestations demandées a aggravé sa situation ; que la jurisprudence actuelle admet plus facilement le classement en troisième catégorie.

SUR CE

L’article L. 341-4 du code de la sécurité sociale dispose que :

En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Selon ce texte, l’assistance d’une tierce personne doit être nécessaire pour l’ensemble des gestes de la vie ordinaire afin de bénéficier d’une pension de catégorie 3. Ainsi, l’impossibilité d’accomplir un acte isolé n’ouvre pas droit à la majoration dès lors qu’il est constaté que l’intéressé peut sans l’assistance d’un tiers accomplir la généralité des actes ordinaires de l’existence. Cependant, la majoration pour tierce personne peut être accordée à l’invalide qui n’a besoin de l’assistance d’une tierce personne que pour accomplir un seul acte ordinaire mais essentiel de la vie. Il appartient donc à la juridiction saisie de rechercher quels actes essentiels de la vie courante exigeaient le recours à l’assistance d’une tierce personne à la date de la demande formée à la caisse.

En la présente espèce, l’expert désigné par le tribunal dans le cadre du présent contentieux relève que l’assurée peur s’asseoir, se lever seule d’un siège, avec appui, peut se déplacer seule dans son logement avec béquilles, quitter seule son logement en cas de danger, manger et boire seule et uriner et aller à la selle seule. L’habillement peut être partiellement réalisé seule, étant précisé que pour s’habiller totalement, l’assurée doit s’asseoir. Elle peut préparer ses repas assise.

L’expert ne décrit aucun acte essentiel à la vie courante de l’assurée que cette dernière serait dans l’incapacité d’accomplir et nécessitant l’aide d’une tierce personne.

Dès lors, la cour qui n’a pas à se référer aux pièces médicales relatives au contentieux de l’incapacité ayant opposé l’assurée à la Maison départementale des personnes handicapées de la Seine-Saint-Denis, ayant un autre objet, ne dispose d’aucun élément pour contredire les constatations de l’expert, par ailleurs non formellement contestées, y compris par son médecin traitant dans son certificat du 28 septembre 2020, mais dont les conclusions ne sont pas conformes aux exigences du texte précité.

Dès lors, c’est à tort que le tribunal a jugé que Mme [K] [O] relevait d’une invalidité de troisième catégorie. Le jugement déféré sera donc infirmé, la décision de la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France d’attribution d’une pension de deuxième catégorie devant être confirmée.

Il sera donc fait droit à la demande reconventionnelle en remboursement des arrérages indûment perçus.

Mme [K] [O], qui succombe, sera condamnée aux dépens, sa demande au titre des frais irrépétibles étant rejetée.

PAR CES MOTIFS :

DÉCLARE recevable l’appel de la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France ;

INFIRME le jugement rendu le 2 novembre 2022 par le tribunal judiciaire de Bobigny ;

STATUANT À NOUVEAU :

CONFIRME la décision du 1er juillet 2020 ayant maintenu Mme [K] [O] dans la 2e catégorie des invalides à la date du 25 juin 2020 ;

CONDAMNE Mme [K] [O] à rembourser à la Caisse régionale d’assurance maladie d’Île-de-France les arrérages de 3e catégorie indument versés depuis le 1er février 2020 ;

DÉBOUTE Mme [K] [O] de sa demande formée en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [K] [O] aux dépens.

La greffière Le président