14/01/2020

ARRÊT N°20/2020

N° RG 19/00061 -

N° Portalis DBVI-V-B7C-MW27

DF/NB

Décision déférée du 11 Septembre 2017 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GERS (21400264)

C. DREUILHE

K X

C/

Organisme CAISSE PRIMAINE D ASSURANCE MALADIE DU GERS

INFIRMATION PARTIELLE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU QUATORZE JANVIER DEUX MILLE VINGT

***

APPELANT

Monsieur K X

[…]

[…]

représenté par M^e T THERSIQUEL, avocat au barreau du Gers

INTIMÉE

CAISSE PRIMAINE D’ASSURANCE MALADIE DU GERS

[…]

[…]

représentée par M. AQ AR (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Octobre 2019, en audience publique, devant M^me N. BERGOUNIOU, magistrat honoraire juridictionnel, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

A. BEAUCLAIR, conseiller

N. BERGOUNIOU, magistrat honoraire juridictionnel

Greffier, lors des débats : M. BUTEL

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par N. MAIRE, greffier en pré-affectation de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

La Caisse primaire d’assurance maladie du Gers a notifié à M. K X, le 23 octobre 2014, une mise en demeure tendant au remboursement d’un indu de facturation d’un montant de 29 394,48 euros au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, correspondant à des anomalies de facturations pour des transports facturés au cours du second semestre de l’année 2012.

M. X a saisi, le 30 novembre 2014 la commission de recours amiable de sa contestation de l’indu puis en l’état d’une décision explicite en date du 26 mars 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gers.

Par jugement en date du 11 septembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gers a :

* rejeté comme injustifiées ou mal fondées toutes conclusions plus amples ou contraires;

* ordonné la jonction des dossiers enrôlés sous les numéros 21400264 et 21500131 sous le seul premier numéro;

* confirmé par adoption de motifs la décision rendue par la commission de recours amiable lors de sa réunion du 26 mars 2015;

* condamné en conséquence M. K X au remboursement à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers de la somme de 29 394,48 euros sur le fondement des articles L. 133-4 et R.

133-9-1 du code de la sécurité sociale, avec intérêts au taux légal à compter de la notification de la décision;

* condamné en outre M. K X, par adoption de motifs, au versement de la somme de 6258 euros sur le fondement de l’article L. 162-1-14 ancien du code de la sécurité sociale, avec intérêts au taux légal à compter de la notification de la décision;

* ordonné l’exécution provisoire à concurrence de la moitié des sommes allouées;

* condamné M. K X à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

M. X a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Vu le décret n° 1018-772 du 4 septembre 2018 qui désigne la cour d’appel de Toulouse pour connaître des décisions rendues par les juridictions compétentes sur les ressorts des tribunaux de grande instance d’Auch, de Cahors et d’Agen en matière de contentieux général et technique de la sécurité sociale et d’admission à l’aide sociale à compter du 1^er janvier 2019,

Vu l’arrêt de dessaisissement de la cour d’appel d’Agen et le transfert du dossier à la cour d’appel de Toulouse en date du 20 décembre 2018,

Les parties ont été convoquées à l’audience du 25 octobre 2019.

Par conclusions visées au greffe le 15 octobre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. X conclut à l’infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de :

I/ Sur la charge de la preuve et la carence de la CPAM 32 :

* dire et juger que le jugement déféré n’a pas répondu aux griefs présentés par M. X, sur l’absence de communication des justificatifs fondant les poursuites à son encontre;

* dire et juger qu’il appartient à la CPAM 32, qui réclame plus de deux années après, le remboursement de sommes qu’elle a versées sans aucune opposition ni réserve, de démontrer que les remboursements litigieux n’étaient pas justifiés;

* dire et juger que refuser de communiquer les pièces comptables /financières/ administratives qu’elle estime insuffisantes, ou affectées d’anomalies, d’erreurs…, ne permet aucune vérification par la juridiction de ce que la réclamation est fondée, ou justifiée, ou proportionnée;

En conséquence:

* débouter la Caisse primaire d’assurance maladie toutes demandes, fins et conclusions pour défaut de justification des griefs et du mode de calcul de l’indu allégué;

* en tant que de besoin, condamner la CPAM 32 à rembourser à M. X les sommes que celui a d’ores et déjà reversées au titre de l’exécution provisoire.

II/ A titre subsidiaire, sur le montant de la réclamation :

Sur les contestations relatives à la distance

* dire et juger que les clients sont pris en charge à leur domicile, et que le tableau des distances entre les localités du Gers et les principaux établissements de soins ne prennent pas en compte chaque domicile;

* dire et juger que l’annexe 4 de la convention locale du 1^er janvier 2009 exclut du tableau les lieux dits;

* dire et juger, sur le calcul même de l’indu allégué, que la CPAM ne peut comptabiliser en indu la totalité de la facture lorsqu’elle constate (selon une méthode non précisée) une anomalie de quelques kilomètres, mais seulement déduire le surplus du kilométrage qui serait, selon elle, facturée à tort;

* dire et juger que les observations de l’enquêteur de la CPAM 32 sont dépourvues de pertinence lorsque, par exemple, sur les factures V W 3574 et 3606, elles sont comptabilisées en indu pour respectivement 112,93 euros et 29,72 euros, alors que les kilométrages indiqués pour ce client sont strictement identiques, à savoir 228 km.

* dire et juger que les factures M C (factures 3374, 3434, 3462, 3513, 3577) ou N O (facture 3 502) posent le même constat d’incohérence;

* dire et juger que le calcul de l’indu, par la CPAM, n’est ni cohérent ni même justifié.

Sur les contestations relatives à l’absence de signature

* dire et juger qu’à défaut de communication, par la CPAM, des annexes qui seraient affectées d’irrégularité, celle-ci ne rapporte pas la preuve de ce que l’absence de signature de la personne transportée serait manquante;

* dire et juger qu’il n’est pas possible, dans les faits, de faire signer chaque personne transportée, soit en raison de l’état de santé des patients, soit dans des circonstances d’heure notamment;

* dire et juger que l’absence de signature est d’ailleurs contrebalancée par la production d’autres pièces démontrant la réalité du transport, tels que les certificats médicaux, ou les bulletins de sortie des cliniques;

* constater que la procédure mise en oeuvre par la CPAM se heurte à un principe de réalité, le débat sur l’absence de signature ayant concerné l’ensemble des artisans taxi, et pas seulement M. X, et a donné lieu à la signature d’un avenant spécialement dédié à cette problématique signé le 10 septembre 2012 qui indique: 'les partenaires signataires de la convention locale convenant de la difficulté pour les transporteurs de faire signer à la personne transportée les factures établies a posteriori du transport réalisé(…)'

* dire et juger que le calcul de l’indu, par la CPAM, n’est ni cohérent ni même justifié.

Sur les contestations relatives aux transports simultanés

* dire et juger que cette contestation de la CPAM 32 peut recouvrer plusieurs situations, à savoir le transport simultané de plusieurs patients, soit sur la totalité du transport, soit sur l’aller ou le retour, la prise en charge d’un patient à l’aller, et d’un autre au retour;

* constater que la convention locale conclue avec la CPAM 32 prévoit un abattement pour les transports simultanés, page 10/16, paragraphe 1, 'les remises', égales à:

25% pour deux personnes transportées;

40% pour trois personnes transportées.

* constater que nonobstant les termes de la convention du 1^er janvier 2009, la CPAM 32 ne fait aucune distinction et englobe dans l’indu, au titre de sa réclamation, la totalité des factures, pour des transports simultanés;

* constater que sont concernés par ce calcul injustifié:

— la facture 3407 M. P F, transport du 28/06/2012, concernant un transport simultané avec M^me Y, seulement sur le retour, soit un indu allégué de 5 714,24 euros, alors que ce transport simultané, seulement sur le retour, doit la conduire à appliquer un abattement de 25%;

— la facture 3492, Q G, d’un montant de 3 512,43 euros, entièrement comptabilisée en indu, alors qu’il s’agit d’un transport simultané avec R B, devant donner lieu à un abattement de 25% et non de 100% de la facture;

— la facture 3406, R B, d’un montant de 4 361,83 euros, entièrement comptabilisée en indu, alors qu’il s’agit d’un transport simultané avec Q G, devant donner lieu à un abattement de 25% et non de 100% de la facture;

— la facture 3454, Z S, d’un montant de 1 317,65 euros, entièrement comptabilisée en indu, alors qu’il s’agit d’un transport simultané avec AH S, soeur d’Z S, devant donner lieu à un abattement de 25% et non de 100% de la facture;

* dire et juger que le calcul de l’indu, par la CPAM, n’est ni cohérent ni même justifié.

Sur les contestations relatives aux facturations de majorations de nuit pour des transports effectués le jour et des erreurs de tarif en faveur de l’artisan taxi

*dire et juger qu’à défaut de communication, par la CPAM, des annexes qui seraient affectées d’irrégularités, celle -ci ne rapporte pas la preuve des erreurs de tarif qui seraient en faveur de M. X;

* dire et juger que le calcul de l’indu, par la CPAM, n’est ni cohérent ni même justifié.

Sur les contestations relatives à l’absence d’annexe à la facturation

* dire et juger qu’à défaut de communication, par la CPAM, des annexes qui seraient affectées d’irrégularités, celle ci ne rapporte pas la preuve de l’indu allégué;

A titre surabondant:

* constater que la CPAM 32 a, en 2012, procédé sans aucune réserve au règlement des facturations présentées, et n’a émis la moindre observation sur des pièces qui manqueraient, notamment des annexes (certificat médical, bulletins de sortie, absence de signature…);

* dire et juger que si les pièces avaient été manquantes, la procédure de facturation par télétransmission n’aurait pas pu être mise en oeuvre;

* dire et juger que l’absence de pièces constitue assurément 'une anomalie criante pouvant être paramétrée par le système'! Avenant du 10 septembre 2012;

* dire et juger que le calcul de l’indu, par la CPAM, n’est ni cohérent ni même justifié.

* à titre subsidiaire, donner injonction à la CPAM d’avoir à indiquer les pièces qui manqueraient, pour chaque client, et le sort qu’elle a appliqué à la facturation, en fonction des pièces manquantes;

III/ La réformation du jugement s’agissant de la pénalité financière:

* constater que nonobstant la carence de la CPAM 32 dans la production de la preuve, la décision infligeant la pénalité a été confirmée sans autre vérification, ou motivation;

* dire et juger qu’en vertu de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité de faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière;

* constater que M. X conteste la plupart des observations de l’enquêteur de la CPAM 32, qui sont soit injustifiées, faute de production des justificatifs, soit affectées d’incohérences dans l’appréciation, notamment sur les distances, les transports simultanés, les chevauchements, le défaut de signature des personnes transportées;

* constater que M. X exerce la profession de taxi depuis le 10 mai 1975, qu’il a adhéré à la convention de la CPAM le 27/12/2008, et qu’il n’a jamais eu aucun contentieux remettant en cause sa probité ou sa bonne foi;

* dire et juger que la négligence et le retard dans les contrôles de la CPAM a laissé consolider pendant deux ans une situation qui a généré des impositions fiscales, cotisations sociales pour M. X, et n’a pas permis à celui-ci de rectifier rapidement la situation alors que par la télétransmission le flux informatique retraçant les facturations avec annexes, bulletins de situation, prescriptions médicales fournies par lui, ont été validées dans les 5 jours par l’assurance maladie qui après validation, a procédé aux règlements;

* constater que l’article L. 114-17,1 du code de la sécurité sociale, modifié par l’article 78 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2008, permet désormais au directeur de l’organisme de prononcer un avertissement ou une pénalité en cas d’infraction constatée;

* dire et juger que la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à M. X ne justifient pas la sanction financière infligée;

* dire et juger en tout état de cause que cette sanction n’est pas en adéquation avec l’importance d le’infraction et avec les faits d’espèce;

* annuler purement et simplement la pénalité financière litigieuse, d’un montant de 6 258 euros;

* à titre subsidiaire, ramener à de plus justes proportions la pénalité litigieuse.

IV/ Les frais irrépétibles et les dépens:

* infirmer le jugement déféré en ce qu’il a condamné M. K X à payer à la CPAM 32 la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile;

* condamner la CPAM 32 à payer à M. K X la somme de 3.000 euros au titre de l’article700 du code de procédure civile;

* condamner la CPAM 32 aux dépens.

Il fait valoir, pour l’essentiel, qu’aujourd’hui à la retraite, il exerçait la profession d’artisan taxi à Auch

et ses alentours et a adhéré, le 1^er janvier 2009, à la convention locale des transports en taxi avec la caisse primaire d’assurance maladie du Gers lui permettant d’effectuer des transports sanitaires remboursés par la caisse; que la réclamation de la caisse intervient pour la première fois en avril 2014 et concerne des sommes qui ont été remboursées à M. X pour la période du second semestre 2012, laquelle coïncide avec la mise en place de l’avenant du 10 septembre 2012 sur la télétransmission des factures par les adhérents; que la preuve de la charge de l’indu incombe à la caisse primaire d’assurance maladie, qui n’a pas communiqué devant le tribunal des affaires de sécurité sociale les pièces sur lesquelles elle fonde sa réclamation; qu’il a facturé le kilométrage réel, entre le point de prise en charge et le lieu de destination, la vérification des adresses sur des sites internet de type Via Michelin ne permettant de déterminer le kilométrage qu’à partir du début de la voie; qu’en tout état de cause, les personnes ayant bien été transportées, la caisse ne peut réclamer le remboursement de la totalité de la facture, y compris celle correspondant au kilométrage effectué; que l’absence de signature par certains patients du bon de transport est contrebalancée par la production d’autres pièces démontrant la réalité du transport, telles que les certificats médicaux ou les bulletins de sortie des cliniques; qu’en ce qui concerne les transports simultanés, la convention locale conclue avec la caisse primaire d’assurance maladie prévoit un abattement de 25% pour deux personnes transportées et de 40% pour trois personnes transportées, alors que la caisse demande le remboursement de la totalité de la facture; Que les heures mentionnées sur les bulletins de sortie des hôpitaux ne correspondent pas toujours à l’heure réelle; que les juges doivent procéder à un contrôle de la matérialité, de la qualification et de la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction, ce que n’a pas fait le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gers; .

Par conclusions visées au greffe le 10 octobre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers conclut à la confirmation du jugement et au débouté de M. X de ses demandes, ainsi qu’à sa condamnation à lui payer, en cause d’appel, une somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient que le professionnel est responsable de la transmission des éléments de sa facturation papier à la caisse primaire; que les agents assermentés de la caisse ont relevé, sur les facturations de l’entreprise de M. X pour la période du deuxième trimestre 2012 plusieurs anomalies :

— des facturations systématiques de distances supérieures à ce qui peut être conventionnellement retenu ;

— l’absence systématique du seing de la personne transportée sur les factures présentées au remboursement;

— des chevauchements de facturation sur les transports en série;

— la facturation à l’assurance maladie de transports non remboursables;

— la facturation de majorations de nuit pour des courses effectuées de jour;

— l’absence d’annexes à la facturation;

— des erreurs de tarif en sa faveur.

Elle précise que suite à la contestation de M. X, elle lui a indiqué, par courrier du 19 juin 2014, qu’elle entendait maintenir l’indu à la somme de 29 394, 48 euros; qu’en l’absence de contestation de sa part, elle lui a adressé deux mises en demeure successives le 11 septembre puis le 23 octobre 2014; que le contrôle a été réalisé à partir des factures et des dossiers de remboursement transmis par l’appelant; que toutes les notifications adressées à M. X comportent le complet détail des

factures contrôlées et le motif de contestation des facturations; que l’indu, d’un montant de 29 394,48 euros est parfaitement justifié au regard des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale; qu’il en est de même de la pénalité financière prévue à l’article L. 162-1-1 du même code.

MOTIFS

L’article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable issue de la loi n°2001-1906 du 21 décembre 2011, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l’article L.321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, et l’article L.321-1 2° est relatif à la couverture des frais de transport de l’assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état.

L’indu résultant des dispositions de l’article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale, spécifique aux facturations des frais de transports de santé est dérogatoire du régime de la répétition de l’indu prévu par l’article 1235 du code civil devenu l’article 1302 et de l’article 1377 du code civil devenu 1302-2 du code civil, en ce sens que l’indu résulte de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation. Ce principe légal est la conséquence des délais de paiement particulièrement brefs auxquels est tenu l’organisme de sécurité sociale, incompatibles avec une vérification préalable du contenu des facturations.

Par conséquent M. X ne peut opposer à la caisse sollicitant paiement d’un indu au titre de facturations de transports d’assurés sociaux que ledit paiement a été effectué sans procéder au contrôle préalable des facturations et ne procède pas d’une erreur de sa part.

Il convient au préalable de rappeler que le contrôle administratif de l’activité de M. X au cours du second semestre de l’année 2012 a été opéré à partir des documents transmis par M. X lui-même à la caisse, de sorte qu’il n’est pas fondé soutenir que la caisse ne lui a pas communiqué les pièces comptables /financières/ administratives qu’elle estime insuffisantes, ou affectées d’anomalies ou d’erreurs, M. X étant détenteur de l’ensemble de ces pièces.

En l’espèce, la lettre adressée par la caisse à M. X le 14 avril 2014 lui notifiant les résultats d’un contrôle administratif d’activité précise qu’il est relatif à cinq sortes d’anomalies constatées :

— des facturations de distances incorrectes,

— une absence d’annexe jointe à la facture,

— des chevauchements de transports,

— l’utilisation d’un taux de remboursement erroné,

— l’absence de signature des patients.

* Sur l’indu relatif aux facturations de distances incorrectes:

Il résulte de l’article L.322-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi du 19 décembre 2007 applicable au présent litige, que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire. Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie, laquelle détermine pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent

excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicables à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais.

L’article R.322-10-2 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n°2010-332 du 24 mars 2010, dispose que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur.

En l’espèce, il résulte de l’annexe tarifaire à la convention nationale des entreprises de transport taxi, à laquelle M. X a adhéré le 27 décembre 2008, que la distance remboursable est celle qui sépare le lieu de prise en charge de la personne transportée, de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche; que pour les distances correspondant aux parcours les plus fréquents entre les localités du Gers et les principaux établissements, il y a lieu de se référer au tableau joint; pour les parcours non prévus par ce dernier, il y a lieu de se référer au site: 'Via Michelin', rubrique: 'itinéraire conseillé.'

La caisse primaire d’assurance maladie du Gers fait état de distances incorrectes concernant les dossiers:

I T U (182 km au lieu de 172), V W (228 km facturés au lieu de 209 ou 210), M C (21 km facturés au lieu de 18)AA X(87 km facturés au lieu de 85), AB J (92 km facturés au lieu de 81 ou 78), AC Y (92 km facturés au lieu de 90), N O (14 ou 10 km facturés au lieu de 9), Z et AH S (18 km facturés au lieu de 15).

Pour nombre de ces dossiers, l’indu résulte à la fois d’une sur facturation du kilométrage et du non-respect d’autres règles de facturation.

Sont exclusivement concernés par le non-respect du kilométrage les dossiers suivants:

— V W (factures n° 3350-3426- 3507-3574- 3606).

— M C (factures n°3577- 3622-).

— AD J (factures n°3360- 3359- 3386- 3382- 3408- 3415- 3428- 3451- 3450- 3491- 3555).

La caisse a déterminé la distance remboursable entre le lieu de prise en charge de ces personnes et la structure de soins d’après les distances indiquées sur le site Via Michelin, ainsi que le prévoit l’annexe tarifaire à la convention laquelle a adhéré M. X.

Or, compte tenu de la convention conclue avec la caisse, M. X est contractuellement tenu de respecter les conditions tarifaires qui y ont été définies, qui lui ont permis de bénéficier de ce type de transports pris en charge par l’organisme d’assurance maladie.

S’étant placé hors cadre de cette convention, les dispositions de l’article L.322-5 du code de la sécurité sociale ne permettaient pas la prise en charge des facturations litigieuses, et l’indu se trouve dès lors justifié pour un montant de 1 313,23 euros, qui contrairement aux allégations de M. X, ne correspond pas à la totalité de la facture de transport, mais seulement à la différence entre le kilométrage établi selon les dispositions de l’annexe 4 à la convention et le kilométrage facturé à la caisse.

* Sur l’indu résultant d’une absence d’annexe jointe à la facture:

L’annexe 2 à la convention prévoit que: le transporteur télétransmet par voie informatique à la caisse

d’affiliation de l’assuré, tous les éléments correspondant à la facturation des frais de transport. Parallèlement à la transmission, le transporteur adresse dès le lendemain à la caisse d’affiliation de l’assuré(e) les pièces justificatives (factures et ses annexes ainsi que le bordereau d’accompagnement… L’imprimé de facturation est prévu pour un transport, les factures de transport en série doivent être accompagnées de l’annexe attestant pour chaque transport, de sa réalité et des conditions de sa réalisation. Chaque annexe, dont modèle joint, comportera le numéro de la facture à laquelle elle se rattache et détaillera la date, la nature et les heures de transport, le nom et le prénom du transporteur, les références du véhicule et les conditions particulières de chaque transport.

La caisse primaire d’assurance maladie fait état d’une absence d’annexe jointe à la facture pour les dossiers AS-AT A, AE H, M C, AF AG, N O, Z et AH AI, ou d’annexes fausses pour les dossiers P F, AJ AK, Q AL et AM D.

En l’absence de documents justifiant la prise en charge des assurés et la régularité du transport(prescription médicale, détail de la date, la nature et les heures de transport, le nom et le prénom du transporteur, les références du véhicule et les conditions particulières de chaque transport), l’indu est justifié pour les dossiers de M. A (factures n° 3319-3339-3356), AE H, M C (factures […]), AF AG, N O (facture n° 3502), Z AI (facture n° 3454) à hauteur d’une somme de 10 795,11 euros correspondant à l’intégralité des factures ne comportant aucune annexe.

* Sur l’indu relatif aux chevauchements de transport:

Le transport simultané de plusieurs malades est le fait de transporter plusieurs malades, blessés ou parturientes en même temps dans le même véhicule.

Lorsque plusieurs patients sont transportés dans le même véhicule, une facture doit être établie pour chacun d’eux et comporter le prix du transport correspondant à la distance effectivement parcourue pour chaque intéressé. Deux abattements sont alors applicables: un premier de 25% lorsque deux patients sont présents dans le même véhicule au cours du transport et quelque soit le parcours réalisé en commun, et un second de 40% lorsque trois patients sont présents dans le même véhicule au cours du transport et quelque soit le parcours réalisé en commun, et un second de 40%.

A l’issue du travail de contrôle et des observations qui ont été échangées, la caisse primaire d’assurance maladie du Gers a retenu un indu découlant de chevauchements de facturation concernant les dossiers suivants:

— M. P F (13 transports effectués à compter du 31 mai 2012): chevauchement de facturation avec le dossier de M^me B le 20 juin et celui de M^me Y le 28 juin, ayant donné lieu à un indu de 5 714,24 euros;

— M. AN AK(transport du 2 octobre 2012): chevauchement de date et d’horaires avec la facture de M^me C n° 3622 le 9 novembre et celle de M^me D n° 3517 le 2 octobre 2012, pour un montant de 1 200,91 euros;

— M^me AE H (transport du 30mars 2012):chevauchement de date et d’horaires avec une facture MSA n° 3378, pour un montant de 630 euros;

— M^me R B ( transport du 21 mai 2012) :chevauchement de facturation avec le dossier AL , pour un montant de 4 361,83 euros;

— M^me Q AL (transport du 16 juillet 2012): chevauchement de facturation avec ceux de M^me E les 16 et 17 juillet 2012, pour un montant de 3 512,43 euros

— M^me AM D (transport du18septembre 2012):chevauchement de facturation avec une facture MSA n° 3578 M^me AO AP), pour un montant de 1 999,94 euros;

La majorité de ces transports concernent des transports en série; le nombre de transport pour chaque patient n’est pas précisé par la caisse, à l’exception de celui qui concerne M. F, de sorte que la cour n’est pas en mesure de déterminer le nombre de transports simultanés assurés par M. X sans que soient appliqué les abattements.

Ainsi, la caisse primaire ne rapporte pas la preuve des paiements indus pour les dossiers F, AK, B, G et D, pour une somme de 16 789,35 euros.

L’indu concernant le dossier de M^me H sera en revanche maintenu pour une somme de 630 euros, déjà comptabilisée au point précédant, le rejet étant intervenu en raison de l’absence de production de l’annexe.

* Sur l’utilisation d’un taux de remboursement erroné:

L’annexe tarifaire à la convention nationale des entreprises de transport taxi prévoit l’application d’un tarif de nuit pour les transports effectués entre 19h et 7h ainsi que pour les transports réalisés par temps de verglas ou de neige avec utilisation d’équipements spéciaux, Elle précise en outre les durées d’attente facturables:

1/4 heure d’attente pour les transports concernant l’entrée et la sortie de l’hôpital (aller avec retour à vide);

1 heure d’attente maximum pour les trajets aller et retour en charge réalisés dans le département de rattachement du taxi;

3 heures d’attente pour les trajets aller et retour réalisés, hors du département du taxi, ainsi que pour les transports de plus de 150 km. Au-delà de 3 heures, et sur justification médicale soumise à l’appréciation du médecin conseil de la caisse, le montant de l’attente ne peut excéder le montant de 2 transports.

A l’issue du travail de contrôle et des observations qui ont été échangées, la caisse primaire d’assurance maladie du Gers a retenu un indu découlant de l’utilisation d’un taux de remboursement erroné pour les dossiers suivants:

— M. T U I (transport du 20 juillet 2012): facturation en tarif C et non en tarif A+ attente de 30 mn;

— M. P F: facturation en tarif D de tous les transports retour, alors que 7 transports sur 13 ont eu lieu en journée;

— M^me AA X: facturation en tarif D alors que le retour à domicile a eu lieu à 19h;

— M^me AB J (transport du 8 novembre 2012): facturation en tarif D alors que le BL prévoit une sortie à 18h;

— M^me Z S (transport du 6 septembre ): facturation en tarif C et non en tarif A+ attente de 45 mn;

— M^me AH S (transport du 20 décembre 2012): facturation en tarif C et non en tarif A+ attente de 45 mn;

— M^me AH S (transport du 17 juillet 2012): facturation en tarif C et non en tarif A+ attente de 45 mn;

Pour nombre de ces patients, l’indu concerne également une sur facturation du kilométrage effectué.

L’indu est justifié pour une somme de 15,40 euros (M. I)+ 62,48 euros(M^me X)+ 140,86 euros (M^me J), 68,60 euros (M^me Y) + 234,25 euros (M^me AH S), soit au total 521,59 euros.

* Sur l’absence de signature des patients:

La convention nationale des entreprises de transport taxi prévoit que la personne transportée appose sa signature sur l’annexe ainsi que sur la facture récapitulant la série. Cette convention a fait l’objet d’un avenant du 10 septembre 2012 au terme duquel les partenaires signataires de la convention locale convenant de la difficulté pour les transporteurs de faire signer à la personne transportée la facture établie a posteriori du transport réalisé et dans les cas exceptionnellement rares où l’état de santé de la personne transportée ne lui permet pas d’apposer sa signature, ont admis que la facture de transport, jointe en parallèle de la télétransmission, doit obligatoirement comporter: h) la signature de la personne transportée ou celle de son représentant, attestant de la réalité du transport et de ses conditions, sauf cas de force majeure. Toute information portée sur la facture rend le renseignement facultatif dans l’annexe. Il en va de même de la signature de la personne transportée qui doit figurer sur la facture ou son annexe détaillant l’ensemble des transports en série. A titre exceptionnel, lorsque la personne transportée n’est pas en état de signer la facture ou l’annexe, le transporteur atteste de cette impossibilité en portant sur la facture à la place de la signature de la personne transportée la mention: impossibilité physique ou mentale de signer.

En tout état de cause, il résulte du tableau annexé à la lettre adressée par la caisse à M. X le 14 avril 2014 que ce seul manquement consistant en une absence de signature de la personne transportée n’a généré aucun indu.

Il résulte de l’ensemble des observations qui précédent que l’indu de facturation dont M. X est redevable au titre des facturations du second semestre 2012 doit être ramené à la somme de 12 629,93 euros.

En conséquence, par réformation du jugement entrepris, la cour juge l’indu notifié le 23 octobre 2014 à M. K X bien fondé pour un montant de 12 629,93 euros.

* Sur le montant de la pénalité financière:

Selon l’article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles, notamment les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ( …) III le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale; il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.(…)

L’article R147-8.1°.g) du même code, dans sa rédaction applicable au litige issue du décret n°

2011-551 du 19 mai 2011précise que:

Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié dans le cas suivant: Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à
R. 322-10-7;

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie du Gers a engagé la procédure d’application des pénalités financières le 3 juillet 2014 et a notifié à M. K X le montant de la pénalité qui a été fixée par a commission lors d’une réunion du 4 septembre 2014 à la somme de 6 528 euros. Lors de la notification du 24 octobre 2014, la pénalité financière était motivée de la façon suivante: ' prenant en considération le fait que votre pratique est susceptible de générer de nombreuses dérives:

— la sur facturation quasi-systématique des kilométrages effectués;

— l’exigence légale et réglementaire quel’assuré authentifie lui-même la facturation du transport, d’autant que la pratique des rétrocessions que vous invoquez est de nature à nous facturer des transports non remboursables par l’assurance maladie;

Considérant que vous ne contestez pas réellement les faits et que vos explications ne peuvent être retenues;

Considérant l’avis rendu par la commission des pénalités, qui évalue la pénalité due à 6 258 euros;

Considérant l’ensemble de ces éléments soumis à mon appréciation, je décide de suivre en tous points l’avis rendu par la commission et de fixer la pénalité définitive à la somme de 6 258 euros.'

Compte tenu du montant de l’indu, réduit à la somme de 12 629,93 euros, la cour estime devoir ramener à la somme de 2 500 euros le montant de la pénalité financière;

Aucune considération particulière d’équité ne commande qu’il soit fait application en cause d’appel, de l’article 700 du code de procédure civile au profit de la caisse primaire d’assurance maladie du Gers.

Compte tenu de l’abrogation à la date du 1^er janvier 2019 des dispositions de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale, la cour doit statuer sur les dépens lesquels seront mis à la charge de M. X qui succombe pour partie en son appel, et qui sera par ailleurs débouté de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS,

La Cour,

Confirme le jugement entrepris en ce qu’il a déclaré la procédure de recouvrement régulière et en ce qu’il a condamné M. K X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers un somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le réforme sur le surplus,

Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,

Dit que l’indu notifié le 23 octobre 2014 à M. K X est bien fondé pour un montant de 12 629,93 euros.

Condamne M. K X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers la somme de 12 629,93 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter de la notification du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale.

Fixe le montant de la pénalité financière à la somme de 2 500 euros.

Condamne M. K X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers la somme de 2 500 euros au titre de la pénalité financière.

Dit n’y avoir lieu, en cause d’appel, de faire application de l’article 700 du code de procédure civile au profit de la caisse primaire d’assurance maladie du Gers.

Condamne M. K X aux dépens.

Le déboute de sa demande formée au titre des frais irrépétibles.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

N. MAIRE C. DECHAUX

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