Cour d'appel de Toulouse, 4e chambre section 3, 16 décembre 2022, n° 20/03269

TGI Auch 5 novembre 2020

CA Toulouse
Infirmation 16 décembre 2022

CASS
Désistement 16 novembre 2023

Arguments

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Rejeté
Non-conformité des factures
La cour a estimé que la CPAM n'a pas prouvé que les signatures a posteriori des assurés correspondaient à des prestations non réalisées.
Accepté
Non-conformité avec la prescription médicale
La cour a jugé que M. [V] avait la responsabilité de s'assurer de la conformité des prescriptions médicales et que la régularisation effectuée était insuffisante.
Accepté
Régularisation des factures
La cour a confirmé que la régularisation des factures était valable et que la CPAM n'avait pas prouvé que les prestations n'avaient pas été réalisées.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision, la CPAM du Gers a interjeté appel d'un jugement du tribunal d'Auch qui avait réduit le montant des sommes indues à 285,63 € au lieu de 8 842,26 €. La cour d'appel a examiné la validité des factures contestées par la CPAM, notamment la régularisation a posteriori des signatures des bénéficiaires. Elle a confirmé le jugement pour la majorité des sommes, mais a infirmé partiellement la décision en considérant que M. [V] devait rembourser 1 939,75 € à la CPAM, en raison d'une facturation non conforme à la prescription médicale. La cour a donc réformé le jugement en ce sens et a condamné M. [V] aux dépens d'appel.

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Sur la décision

Référence :	CA Toulouse, 4e ch. sect. 3, 16 déc. 2022, n° 20/03269
Juridiction :	Cour d'appel de Toulouse
Numéro(s) :	20/03269
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance d'Auch, 5 novembre 2020, N° 19/00199
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	6 août 2024
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Marie-Laure SOULA
Cabinet(s) :	DOMINIQUE CELIER - VIRGINIE DANEZAN - MARIE-LAURE SOULA - SOCIETE D'AVOCATS
Parties :	CPAM DU GERS

Texte intégral

16/12/2022

ARRÊT N°494/2022

N° RG 20/03269 – N° Portalis DBVI-V-B7E-N2RK

CK/AA

Décision déférée du 05 Novembre 2020

Président du TJ d’AUCH

(19/00199)

CPAM DU GERS

[O] [V]

INFIRMATION PARTIELLE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU SEIZE DECEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX

***

APPELANT

CPAM DU GERS

POLE JURIDIQUE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M. [U] [B] (membre de l’organisme) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIME

Monsieur [O] [V]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représenté par M^e SOULA de la SELARL CELIER DANEZAN SOULA, société d’avocats, avocat au barreau du Gers

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 mai 2022, en audience publique, devant M^me C. KHAZNADAR , chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. KHAZNADAR, conseillère faisant fonction de présidente,

A. MAFFRE, conseillère

E. VET, conseillère

Greffier, lors des débats : K. BELGACEM

Cette affaire a fait l’objet d’une réouverture des débats à l’audience du 17 novembre 2022 en application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, en audience publique, devant M^mes N.BERGOUNIOU et M. SEVILLA, chargés d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente,

N. BERGOUNIOU, conseillère,

M. SEVILLA, conseillère,

Greffier, lors des débats : A. ASDRUBAL

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente, et par K. BELGACEM, greffière de chambre.

EXPOSE DU LITIGE :

Monsieur [O] [V] exerce l’activité de transporteur taxi, conventionné auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Gers.

Le 29 octobre 2018, la CPAM du Gers a notifié à M. [V] des sommes indues pour un montant de 8 842,26 € pour la période de novembre 2017 à avril 2018.

M. [V] a contesté devant la commission de recours amiable de la caisse, laquelle a confirmé suivant décision du 13 juin 2019, la décision de la caisse.

M. [V] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance d’Auch et, par jugement du 5 novembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire, succédant au tribunal de grande instance, a :

— réforme la décision rendue le 13 juin 2019 par la commission de recours amaible de la CPAM du Gers,

— constaté que M. [V] ne conteste pas devoir la somme de 285,63 € correspondant aux factures n°7914, 7688, 7726, 7644, 7622, 7437, 7464 et 7559,

— dit qu’il convient de ramener l’indu à la somme de 285,63 €,

— déboute la CPAM du Gers du surplus de ses demandes,

— laissé les dépens à la charge de M. [V].

Le 24 novembre 2020 et le 10 décembre 2020, la CPAM du Gers a interjeté appel de cette décision. Ces deux procédures d’appel identiques ont fait l’objet d’une jonction.

En l’état de ses dernières écritures du 10 février 2022, reprises oralement lors de l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Gers demande à la cour d’infirmer le jugement et de confirmer purement et simplement la décision rendue par la commission de recours amaible du 13 juin 2019 et condamner M. [O] [V] à rembourser à la caisse la somme de 8 842,26 €.

En l’état de ses derniers écritures du 23 février 2022, reprises oralement lors de l’audience, M. [O] [V] demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter la caisse de ses demandes.

SUR CE :

Vu les articles L.133-4, L. 161-33, R. 133-9-1, R. 161-43, R.161-48 du code de la sécurité sociale dans leur version applicable au litige,

Les feuilles de soins sont signées de l’assuré et du ou des professionnels ayant effectué les actes ou servi les prestations présentées au remboursement.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Les reproches de la caisse concernent en premier lieu des factures ' papier – qui n’ont pas été signées par les assurés bénéficiaires du transport attestant ainsi, de façon contemporaine, la réalisation de la prestation.

M. [V] justifie avoir régularisé a posteriori une partie des factures par la signature des bénéficiaires de la prestation, ce, à hauteur de la somme de 2 462,48 €.

La caisse fait valoir que si aucun texte n’exclut la régularisation, il tombe sous le sens qu’elle est parfaitement exclue, d’autant que plusieurs années plus tard, le souvenir gardé par l’assuré diminué par la maladie ou handicapé n’est pas sérieux.

La cour retient en premier lieu que la jurisprudence invoquée par la caisse (CASS Civ 2ème 9 septembre 2021 20-17.137) concerne la transmission tardive de la télétransmission et n’est pas applicable au cas d’espèce dans lequel les télétransmissions ont bien effectuées dans le délai.

Les observations générales et de principe sur les capacités cognitives des assurés ne sont pas pertinentes. La caisse n’établit pas que la signature a posteriori des factures par les assurés correspond à des prestations non réalisées mais remboursées au professionnel.

Ainsi le jugement sera confirmé en ce qu’il a considéré la demande de remboursement de la caisse à l’encontre de M. [V] portant sur les sommes de 2 462,48 €, 4 357,51 € et 118,84 € (détaillées précisément dans les motifs de la décision critiquée) n’est pas fondée.

Les reproches de la caisse concernant en deuxième lieu la non conformité d’une facturation avec la prescription médicale. Il s’agit de la facturation n°7783 relative au transport de Mme [Z] [I] d’un montant de 1 654,12 € à l’oncopôle de [Localité 5]. M. [V] justifie de ce que le médecin qui avait omis initialement d’indiquer le nombre de transports a établi une attestation précisant avoir oublié d’indiquer le nombre de transports.

Le raisonnement des premiers juges ne peut être suivi en ce qu’une régularisation a été effectuée dans la mesure où le médecin ne précise pas dans son attestation le nombre de transports nécessaires pour Mme [I]. Il appartenait à M. [V], lequel connaît la réglementation en la matière, de solliciter de l’assurée la fourniture d’autres prescriptions médicales de transport après la réalisation de la première prestation de transport. Le jugement se donc réformé de ce chef. La caisse est fondée à réclamer le remboursement de la somme de 1 654,12 €.

Enfin, M. [V] ne conteste pas devoir rembourser à la caisse un indû s’élevant à la somme de 285,63 €.

Le jugement sera donc réformé partiellement. M. [V], partie perdante, devra supporter les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

Réforme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d’Auch du 5 novembre 2020 en ce qu’il a ramené l’indû à la somme de 285,63 €,

Le confirme pour le surplus,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Fixe l’indû de la CPAM du Gers à M. [O] [V] à la somme de 1 939,75 €,

Condamne M. [O] [V] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers la somme de 1 939,75 €,

Condamne M. [O] [V] aux dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par N.ASSELAIN, conseillère faisant fonction de Présidente et par K. BELGACEM, greffière de chambre.