Cour de cassation, Chambre civile 2, 11 juillet 2013, 12-24.629, Inédit

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :

Attendu, selon l’arrêt attaqué (Rennes, 20 juin 2012), que la société La Clinique armoricaine de radiologie (la clinique) a fait l’objet, entre le 25 septembre et le 3 octobre 2008, d’un contrôle externe de son activité, portant sur l’année 2007 ; qu’à la suite de ce contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie des Côtes-d’Armor (la caisse) a notifié à la clinique un indu d’un montant de 36 607, 93 euros ramené à la somme de 23 708, 04 euros, correspondant à des anomalies relevées dans la tarification et la facturation de groupes homogènes de séjours pour certains actes médicaux, notamment des actes facturés comme soins palliatifs ; que la clinique a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur la recevabilité du pourvoi, contestée par la défense :

Attendu que l’arrêt attaqué a dans son dispositif tranché une partie du principal en condamnant la clinique à rembourser à la caisse une certaine somme au titre de facturations indues ;

D’où il suit que le pourvoi est recevable ;

Sur le moyen unique :

Attendu que la caisse fait grief à l’arrêt de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a ordonné une expertise médicale relativement aux dossiers de quatre patients de la clinique, en donnant mission à l’expert de dire si la prise en charge de ces patients était de nature palliative, alors, selon le moyen, que le litige opposant la caisse à la clinique se rapportait à l’application des règles de tarification et de facturation des actes et n’entrait donc pas dans le champ d’application de la procédure d’expertise médicale, la preuve susceptible d’être apportée par une telle mesure d’instruction étant sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite d’une facturation effectuée à tort ; que la cour d’appel, en statuant comme elle l’a fait, a violé l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que le moyen n’est dirigé que contre la partie du dispositif ayant confirmé la mesure d’expertise ordonnée avant dire droit par les premiers juges, hors de toute contestation d’ordre médical relative à l’état des malades, afin de donner un avis sur la qualification et la tarification d’actes médicaux facturés comme soins palliatifs ;

D’où il suit que le moyen, dirigé contre le seul chef du dispositif de l’arrêt insusceptible d’un pourvoi immédiat, est irrecevable ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie des Côtes-d’Armor aux dépens ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d’assurance maladie des Côtes-d’Armor ; la condamne à payer à la société La Clinique armoricaine de radiologie la somme de 3 000 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP de Nervo et Poupet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d’assurance maladie des Côtes-d’Armor

Le moyen reproche à l’arrêt attaqué

D’AVOIR confirmé le jugement entrepris en ce qu’il avait ordonné une expertise médicale relativement aux dossiers de quatre patients de la Clinique Armoricaine de Radiologie (dossiers X…, Y…, Z… et A…), en donnant mission à l’expert de dire si la prise en charge de ces patients était de nature palliative

AUX MOTIFS QUE si l’unité de coordination pouvait consulter tout expert, il ne s’agissait que d’une simple faculté ; que la procédure de saisine de l’ATIH ne pouvait être assimilée à une phase contentieuse obligatoire ; que son absence de saisine ne pouvait être assimilée à une acceptation implicite du rapport de contrôle, ni avoir pour conséquence de clore définitivement toute discussion sur le bien-fondé de l’indu ; que contrairement à ce que soutenait la Caisse primaire d’assurance maladie, les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à l’expertise médicale technique n’étaient nullement exclusives de la possibilité, pour les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale, d’ordonner une expertise de droit commun, en application des dispositions du code de procédure civile ; qu’il résultait toutefois de l’article 146 du code de procédure civile que la mesure d’instruction ne pouvait être ordonnée que si la partie ne disposait pas d’éléments pour prouver le fait qu’elle alléguait ; que dans le cas d’inobservation des règles de tarification ou de tarification des actes, prestations ou produits, l’organisme de prise en charge recouvrait l’indu correspondant ; qu’en l’espèce, il résultait des conclusions du rapport du 8 octobre 2008 et des autres documents de la cause que, pour les 8 dossiers restant en cause, il avait été constaté des erreurs de codage, les médecins contrôleurs ayant été conduits à ne pas retenir le diagnostic principal de prise en charge de nature palliative (codé Z51. 5), en raison de l’absence de pièces justificatives d’une prise en charge multidisciplinaire ou en raison du fait que cette prise en charge ne mobilisait pas l’essentiel de l’effort de soin, une autre pathologie ayant mobilisé l’effort de soins ; que les soins palliatifs étaient des soins actifs et continus, pratiqués par une équipe interdisciplinaire ; qu’au regard de cette définition, les constatations faites par les médecins contrôleurs n’avaient pas permis de valider le diagnostic principal de soins palliatifs pour les dossiers en cause ; que pour trois patients (B…, C…, D…), la Clinique ne versait aux débats aucune pièce de nature à contredire les constatations des médecins contrôleurs ; qu’il en allait de même dans le cas de Madame E… ; que par contre, concernant les patients X…, A…, Z… et Y…, les lettres versées aux débats des médecins de la Clinique ne faisaient pas apparaître de prise en charge au titre d’une pathologie particulière ayant mobilisé l’essentiel des efforts de soins, mais évoquaient plutôt des soins palliatifs à visée notamment antalgique ; que l’expertise ordonnée n’était pas donc injustifiée ; qu’elle pourrait permettre de vérifier si les dossiers médicaux étaient de nature à justifier le diagnostic principal Z51. 5 ; que l’expertise serait donc limitée à ces quatre cas ;

ALORS QUE le litige opposant la Caisse primaire d’assurance maladie des Côtes d’Armor à la Clinique Armoricaine de Radiologie se rapportait à l’application des règles de tarification et de facturation des actes et n’entrait donc pas dans le champ d’application de la procédure d’expertise médicale, la preuve susceptible d’être apportée par une telle mesure d’instruction étant sans incidence sur le droit de la Caisse à récupérer les sommes versées à la suite d’une facturation effectuée à tort ; que la Cour d’appel, en statuant comme elle l’a fait, a violé l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale ;