Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 25 mai 2016, n° 5174 - 5175

Dossier n° 5175 D^r Philippe A Séance du 22 mars 2016 Lecture du 25 mai 2016
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Mont-de-Marsan et le directeur de la caisse primaire d’Assurance maladie des Landes ont déposé le 1^er mars 2013 des plaintes contre le D^r Philippe A, qualifié spécialiste en pneumologie devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine.

Par une décision n° 363-364 du 10 juillet 2014, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de neuf mois dont sept mois avec sursis et l’a condamné à reverser la somme de 74 804,41 euros à la caisse primaire d’assurance maladie des Landes au titre des sommes indument perçues.

Procédure devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins :

Par une requête, enregistrée le 11 septembre 2014 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins sous le n° 5175, le D^r A, représenté par M^e FRANCIA demande à la section :

1°) d’annuler la décision n° 363-364 du 10 juillet 2014 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine ;

2°) de réduire la sanction d’interdiction prononcée par les juges de première instance ainsi que le montant du remboursement mis à sa charge ;

Il soutient que :

 – les forfaits qui lui sont reprochés correspondent à des prescriptions établies antérieurement au délai de 3 ans à compter de la date de la plainte et tombent ainsi sous le coup de la prescription mentionnée à l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale ;

 – les prescriptions de forfaits 6 à 6 patients, du forfait 9 à 4 patients et du forfait 16 à 2 patients correspondent aux conditions de prise en charge compte tenu de l’état des patients ainsi qu’en témoigneront des avis d’experts à verser au dossier ;

 – la qualification de faits délibérés et frauduleux retenue par les premiers juges ne correspond pas aux définitions données par plusieurs circulaires du directeur de la caisse nationale d’assurance maladie, les faits reprochés ne pouvant, à supposer que les manquements soient établis, que constituer de simples fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ;

 – l’essentiel de la somme mise à sa charge (73 340,08 euros) correspond à des frais de soins remboursés au prestataire et ne saurait être constitutif d’un abus d’honoraire au sens du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

Vu la décision attaquée ;

Par un mémoire en défense, enregistré le 16 octobre 2014, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Landes conclut au rejet de la requête et au maintien de la décision attaquée ;

Il fait valoir que :

 – la prescription n’a pas été soulevée devant la juridiction de première instance qui a admis la recevabilité de la plainte ;

 – les faits reprochés correspondent à des facturations postérieures au (1^er mars 2010 ?) 22 février 2010 point de départ du délai de la prescription instituée par l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale ;

 – il s’en remet à la décision de la juridiction pour la qualification des griefs en fraude ou faute ;

• le non-respect des conditions de prise en charge des forfaits 6,9 et 16 de la liste des produits et prestations remboursables (LPP) est établi par les pièces du dossier ainsi que le décide la décision de première instance;

• il est établi que le D^r A prescrit systématiquement la ventilation assistée sur la partie affection exonérante des ordonnances ;

• les manquements reprochés ont généré des facturations qui ont été indument supportées par l’Assurance maladie, ce qui en justifie le remboursement.

Par un mémoire, enregistré le 17 octobre 2014, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Landes conclut au rejet de la requête et au maintien de la sanction prononcée en première instance.

Il fait valoir que :

 – l’ensemble des actes reprochés au D^r A est postérieur à la date du 1^er mars 2010 au delà de laquelle les faits doivent être réputés prescrits en application de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale ;

 – le D^r A a méconnu les conditions de prise en charge prévus par la liste des produits et prestations (LPP) et les règles de prescription et de facturation des soins destinés aux assurés sociaux attestant d’affections de longue durée exonérantes (ALD);

 – le caractère frauduleux des faits en cause a été démontré ;

Par un mémoire en réplique, enregistré le 11 mars 2016, le D^r A conclut aux mêmes fins que la requête par les mêmes moyens.

Il soutient en outre que :

• les apnées du sommeil sont traitées par pression positive continue et les hypoventilations alvéolaires par une ventilation à deux niveaux de pression, cette dernière étant initialement réservée aux hypoventilations alvéolaires à retentissement diurne ;

• il est toutefois difficile de classer les patients alors que le praticien a l’obligation d’optimiser les traitements en terme de confort, performance, résultat et efficacité sur les pathologies, l’hypoventilation alvéolaire et l’apnée étant souvent intriquées avec une hypoxie persistante qui peut précéder l’hypercapnie nocturne ;

• la ventilation à deux niveaux de pression (VNI sommeil) n’existait pas auparavant et les seules machines permettant deux niveaux de pression étaient celles réservées au forfait 6 • la notion d’abus d’honoraire du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale est entendue de manière stricte par la jurisprudence qui considère que le remboursement du trop perçu ne peut concerner que les honoraires effectivement payés au seul médecin poursuivi ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r GUERY en la lecture de son rapport ;

 – M^e FRANCIA, avocat, en ses observations pour le D^r A et le D^r Philippe A en ses explications orales ;

 – M^me SAYOUS-DUPONT, représentant la caisse primaire d’assurance maladie des Landes, en ses observations ;

Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Landes, dûment convoqué, ne s’étant ni présenté, ni fait représenter ;

Le D^r A ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1 – Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r A, qualifié spécialiste en pneumologie, au cours de la période du 1^er janvier 2009 au 21 mars 2011 des anomalies ont été relevées dans les prescriptions de forfaits de ventilation assistée en faveur de 40 assurés qui ont fait l’objet d’une plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Landes et du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Landes enregistrées le 1^er mars 2013 devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine ; que le D^r A fait appel de la décision en date du 10 juillet 2014 par laquelle cette juridiction lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de neuf mois dont sept mois avec sursis et l’a condamné au remboursement d’une somme de 74 804,41 euros au titre du 4° de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

2 – Considérant que si, aux termes de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale, devenu l’article R 145-22 : «  Les sections des assurances sociales des conseils régionaux ou inter régionaux des médecins (…) sont saisies (…) dans le délai de trois ans à compter de la date des faits », cette disposition ne saurait faire obstacle à ce que les autorités chargées du contrôle de l’activité d’un médecin prennent en considération les résultats des examens médicaux qui ont conduit à instituer un traitement, même dans l’hypothèse où ces examens auraient été pratiqués au delà du délai mentionné à l’article R 145-17 dès lors qu’il est avéré que le traitement ainsi initié s’est poursuivi au cours de la période contrôlée ; que les plaignants ont ainsi pu régulièrement examiner à partir de l’examen des polysomnographies du sommeil réalisées avant la date du 1^er mars 2010, point de départ de la prescription de l’article R 145-17 précité, si les patients en cause relevaient des critères de prise en charge d’un traitement d’apnée du sommeil ; qu’il suit de là qu’aucun des griefs de la plainte n’est prescrit ;

Sur les griefs En ce qui concerne les non respect des indications de prise en charge des forfaits 3 – Considérant en premier lieu qu’il résulte des énonciations figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) au titre des « dispositifs médicaux pour traitement de l’insuffisance respiratoire et prestations associées » (paragraphe 2) que le forfait hebdomadaire 6 «ventilation assistée inférieure à 12 heures par jour » est prévu pour le malades atteints de syndromes restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire sous réserve que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation en milieu hospitalier ; qu’il résulte de l’instruction que le D^r A a prescrit des forfaits 6 à 35 patients ne présentant pas ces conditions de prise en charge, 26 d’entre eux (patients nos 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 22, 24, 26, 29, 31, 32, 33, 36, 37, 38, 39, 42, 43, 47, 50 et 51) ne présentant ni trouble ventilatoire ni hypercapnie, 7 d’entre eux (dossiers nos 3, 4, 14, 18, 28, 41 et 49) présentant un trouble ventilatoire restrictif ou mixte modéré sans hypercapnie et 2 d’entre eux (patients nos 1 et 40) présentant un trouble ventilatoire obstructif modéré sans hypercapnie ; que ces patients atteints de symptômes d’apnée hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) sans complications ni comorbidités justifiant la prescription d’un traitement par pression positive continue (PPC) dont la prise en charge est assurée par le forfait 9 de la LPP ; qu’en outre les patients nos 10, 13, 19, 40, 44 et 47 se sont vus prescrire des forfaits 6 sans qu’ils aient auparavant été hospitalisés en service spécialisé ou qu’ils aient bénéficié d’une gazométrie ou d’une exploration fonctionnelle respiratoire ;

4 – Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie (code 1188684) que l’indication de prise en charge d’un appareillage à pression positive continue pour le traitement de l’apnée du sommeil est subordonnée «soit à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A + H)/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique, soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique. L’efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement (….)/La prise en charge est assurée pendant une période de 5 mois puis par période d’un an, sur la base d’un forfait hebdomadaire. Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d’une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures et de l’efficacité clinique du traitement» ;

5 – Considérant qu’il résulte de l’instruction que dans les conditions de prise en charge d’un traitement pour l’apnée du sommeil n’étaient pas remplies pour les patients nos 6, 19, 44 et 48 qui ne justifient pas d’un indice d’apnées et d’hypopnées par heure (IAH) supérieur à 30 et au moins dix micro éveils par heure de sommeil ainsi que le prévoit la liste des produits et prestations ; qu’en leur prescrivant un forfait 9 le D^r A a méconnu les règles précitées de prise en charge de ce forfait de soins ;

6 – Considérant, en troisième lieu, que la prise en charge de l’oxygénothérapie de longue durée (forfait 1) est réservée par la LPP aux patients dont l’état nécessite l’administration d’oxygène pendant une durée quotidienne d’au moins quinze heures par jour en raison d’insuffisances respiratoires chroniques (PaOÉ inférieure à 60 mm Hg) ; que les insuffisances respiratoires présentées par les patients nos 1 et 38 ne répondaient pas à ces conditions de prise en charge ;

7 – Considérant, en quatrième lieu, que les conditions de prise en charge du forfait hebdomadaire 16 cumulent les conditions du forfait 6 et du forfait 1 ; que les patients nos 1, 24, 28, 31 et 32 ne présentaient pas de symptômes d’insuffisance respiratoire chronique grave justifiant d’une oxygénothérapie de longue durée en poste fixe ;

8 – Considérant, en cinquième lieu, que les conditions de prise en charge du forfait 17 cumulent la condition de ventilation assistée inférieure à 12 heures du forfait 6 et d’oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation du forfait 2 ; qu’il résulte de l’instruction que ces conditions ne sont pas réunies pour le patient n° 20 dont la PaO2 n’a jamais été inférieure à 60 mm Hg;

En ce qui concerne la prescription des PPC en affection exonérante 9 – Considérant que les affections de longue durée présentées par les patients nos 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 22, 24, 29, 31, 32, 33, 37, 42, 43, 48, 49, 50 et 51 étaient sans rapport avec les prescriptions de PPC ; qu’elles ne pouvaient donc bénéficier du remboursement à 100 % ;

10 – Considérant que les faits relevés ci-dessus à l’encontre du D^r A constituent des fautes et abus susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction, en application des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges n’ont pas fait une inexacte appréciation de leur gravité en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins pendant une durée de neuf mois dont sept mois assortis du bénéfice du sursis ; que dans ces conditions il y a lieu de rejeter les conclusions de l’appel du D^r A tendant à la diminution de cette sanction ;

Sur les conclusions du service médical et de la caisse primaire d’assurance maladie tendant au remboursement des abus d’honoraires 11 – Considérant qu’aux termes de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, les sanctions susceptibles d’être prononcées notamment par la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins sont : "1°) l’avertissement ; / 2°) le blâme, avec ou sans publication ; / 3°) l’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux ; / 4°) dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s’il n’est prononcé aucune des sanctions prévues ci-dessus" ; qu’aux termes de l’article R 145-18 du même code : "Les sections des assurances sociales des conseils régionaux ou inter régionaux des ordres des médecins (…) peuvent également être saisies : 1° En ce qui concerne le régime général, par (…) les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical du ressort de chaque circonscription de caisse primaire d’assurance maladie" ;
12 – Considérant que les dispositions ci-dessus rappelées du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale comportent, pour le praticien intéressé, l’obligation de rembourser à la caisse de sécurité sociale les sommes qu’il a indument perçues au titre des honoraires qu’il a encaissés et non le montant total des prestations versées par l’assurance maladie du fait de son intervention ; que c’est donc par erreur de droit que les premiers juges ont ordonné le reversement d’une somme de 73 340,08 euros ; que leur décision doit être annulée dans cette mesure ; qu’il y a lieu, en revanche, de condamner le D^r A à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie des Landes une somme de 1 464,33 euros correspondant à des abus d’honoraires au sens du 4° de l’article L 145-2 précité ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, en date du 10 juillet 2014, est annulée en tant qu’elle a mis à la charge du D^r A le remboursement de la somme de 73 340,08 euros à la caisse primaire d’assurance maladie des Landes.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant neuf mois dont sept mois avec le bénéfice du sursis, prononcée à l’encontre du D^r A par la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, en date du 10 juillet 2014, prendra effet pour la partie non assortie du sursis, le 1^er septembre 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 31 octobre 2016 à minuit.

Article 3 : Le D^r A devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie des Landes la somme de 1 464,33 euros.

Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie des Landes, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant un mois à compter du 1^er septembre 2016.

Article 5 : Le surplus des conclusions des requêtes du D^r A et de la caisse primaire d’assurance maladie des Landes et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Landes, est rejeté.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à la caisse primaire d’assurance maladie des Landes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Landes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Pyrénées-Atlantique, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 mars 2016, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre titulaire et M. le D^r DELIGNE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 25 mai 2016.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER