Avis n° 2020.0017/AC/SA3P du 12 février 2020 du collège de la Haute Autorité de santé relatif au protocole de coopération « Première consultation d’alcoologie par une infirmière, pour des patients adressés par un service des urgences »
Le collège de la Haute Autorité de santé ayant valablement délibéré en sa séance du 12 février 2020,
Vu les articles L. 4011-1 et suivants du code de la santé publique ; Vu l’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé modifié par l’arrêté du 28 mars 2012 ; Vu la demande d’avis transmise par le Directeur général de l’Agence régionale de santé de la région Ile de France le 10 décembre 2018, en application de l’article L. 4011-2 du code de la santé publique ;
Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins du 11 septembre 2019 ;
Vu l’avis de l’Union nationale des professionnels de santé du 24 septembre 2019 ;
Vu l’avis du Collège de médecine générale du 1er octobre 2019 ;
Vu l’avis de la Société française d’alcoologie du 19 septembre 2019 ;
Vu l’avis du Conseil national professionnel d’addictologie du 11 septembre 2019 ;
Vu la réponse du Collège infirmier français du 20 septembre 2019 ;
Vu la demande d’avis transmise au Conseil national de l’ordre des infirmiers, et à la Conférence nationale des unions régionales des professionnels de santé des médecins libéraux, le 26 août 2019 ;
Considérant que le protocole concerne les patients majeurs ayant consulté la structure de médecine des urgences, diagnostiqués comme ayant un problème d’addiction à l’alcool, non hospitalisés et orientés à l’issue de la consultation en service de médecine des urgences, et pour lequel une demande de consultation de premier recours a été formalisée par le service/structure émetteur(trice) ;
Considérant que le protocole vise à déléguer à un(e) infirmier(e) une consultation d’orientation et plus spécifiquement :
- le repérage des patients nécessitant une hospitalisation pour sevrage rapide ou une prise en charge différée avec gradation de la réponse ;
- l’interprétation des résultats des échelles cliniques validées, type Cushman et AUDIT (annexes 4 et 5) ;
- la prescription des examens (biologiques, ECG, éthylotest) selon un protocole défini ;
- l’interprétation des résultats des examens biologiques ;
- l’orientation vers le mode de prise en charge adapté selon les protocoles prédéfinis.
Considérant que le délégant est joignable à tout moment sur la plage horaire de la consultation de post-urgence et peut répondre aux questions du délégué ;
Considérant que la description du protocole de coopération est de nature à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients ;
Considérant toutefois que certains éléments du protocole doivent être précisés ou modifiés ;
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ADOPTE L’AVIS SUIVANT :
Le collège de la Haute Autorité de santé est favorable à l’autorisation du protocole de coopération sous réserve que soient apportées les précisions et modifications suivantes :
Objectifs Il conviendrait, dans le paragraphe concernant les patients, de compléter « raccourcir le délai de premier rendez- vous en addictologie… », par la phrase « Le protocole devrait faire passer ce délai, de 2 mois à moins d’une semaine après la sortie des urgences (le délai actuel pour les promoteurs est de 2 à 3 mois) ».
Actes dérogatoires Il conviendrait de compléter le point « interprétation des résultats des échelles cliniques, etc. », par « et DSM 5 » et ajouter les éléments de cette échelle à l’annexe 5.
Références Il conviendrait d’ajouter les dernières publications de la HAS concernant l’alcoologie, ainsi que la recommandation de la Société française d’alcoologie de 2015 : « Mésusage de l’alcool, dépistage, diagnostic et traitement » – Revue alcoologie et addictologie 2015 ; 37 (1).
Type de patients Il conviendrait, aux critères de non inclusion, d’ajouter « femme enceinte ».
Information du patient Il conviendrait de :
- remplacer le paragraphe « En cas de refus du patient de ce mode de prise en charge, le délégué prévient le médecin de permanence des consultations de post-urgence et informe le patient du délai de prise en charge estimé », par la phrase « En cas de refus du patient de ce mode de prise en charge, le délégué l’informe qu’il pourra être pris en charge par un médecin » ;
- remplacer le paragraphe « Si le patient a un médecin traitant déclaré, celui-ci sera avisé par courrier de la prise en charge dans le cadre du protocole (annexe 7) », par la phrase « Si le patient a un médecin traitant déclaré, celui-ci sera informé de la prise en charge par courrier (annexe 7) ».
Formation Il conviendrait au paragraphe relatif à la validation de la formation, d’indiquer la référence à l’annexe 7. Il conviendrait, pour la formation théorique, d’ajouter que le programme a été validé par les médecins responsables du service de médecine addictologique, dont un médecin universitaire.
Il conviendrait de supprimer le dernier paragraphe « Par ailleurs, une formation universitaire de type DU, etc. ».
Intervention du délégant Il conviendrait, aux critères d’alerte, d’ajouter le terme « grossesse ». Il conviendrait de remplacer le début de phrase « Un retour d’expérience et un réajustement de la prise en charge sont analysés avec le délégant, etc. », par « Par ailleurs, l’évaluation collective de la dérogation est réalisée par un retour d’expérience et un réajustement de la prise en charge, analysés avec le délégant, etc. ».
Indicateurs Il conviendrait d’intégrer la fiche spécifique des indicateurs, comme annexe du protocole.
Annexe 2 Il conviendrait :
- de remplacer « pancréatite aiguë biologique », par « toute valeur de résultat d’examen biologique sortant de la norme du laboratoire, dont ceux d’une pancréatite aiguë biologique » ;
- d’ajouter lors de l’examen clinique réalisé par le délégué : préciser la nécessité d’interroger toute femme en âge de procréer sur la possibilité d’une grossesse en cours, de vérifier la réalisation d’un test de grossesse aux urgences, et de le prescrire en urgence s’il est absent dans le bilan.
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Il conviendrait de remplacer le paragraphe :
• « Hospitalisation programmée en médecine addictologique à Fernand WIDAL dans un délai court (< 15 j) :
o Si risque élevé de complication médicale lors du sevrage d’alcool ;
o Antécédent de complication médicale lors d’un sevrage préalable ;
o Et/ou score d’AUDIT > 30.
• Sevrage ambulatoire en hôpital de jour de médecine addictologique à Fernand WIDAL :
o Si absence de risque élevé de complication médicale lors du sevrage ;
o Demande du patient d’un sevrage en ambulatoire ;
o Et/ou 15 < score d’AUDIT < 30.
• Orientation vers une structure ou un médecin sur le territoire de santé :
o Si absence de complication médicale ;
o Si l’objectif du patient n’est pas l’abstinence dans l’immédiat ;
o Et/ou 8 < score d’AUDIT < 15 ;
o Médecin/structure géographiquement plus proche du domicile du patient. »,
Par le paragraphe : « Hospitalisation programmée dans un délai court : si risque élevé de complication médicale lors du sevrage d’alcool du fait de la présence de signes cliniques de sevrage importants (syndrome de sevrage compliqué ou d’intensité sévère : Cushman > 14 ou confusion de sevrage ou delirium tremens ou encéphalopathie notamment de Gayet-Wernicke ou crise d’épilepsie de sevrage), OU du fait de la présence d’antécédent de complication médicale lors d’un sevrage préalable OU d’un score d’AUDIT > 30 OU présence dans les jours précédant de complications de l’alcoolodépendance telles que : hypokaliémie ou pancréatite aigüe ou hépatite alcoolique aiguë ».
Sevrage ambulatoire : si absence de risque élevé de complication médicale lors du sevrage définie par l’absence de signes cliniques de sevrage important ET absence d’antécédent de complication médicale de sevrage lors des sevrages préalables ET absence de signes cliniques et biologiques de complication de l’alcoolodépendance nécessitant une prise en charge urgente telle que hypokaliémie ou pancréatite aiguë ou hépatite alcoolique aiguë ET score d’AUDIT compris entre 15 et 30 ET demande du patient d’une prise en charge ambulatoire ».
Orientation vers une structure ou un médecin sur le territoire de santé : si absence de complication médicale ET/OU si l’objectif du patient n’est pas l’abstinence dans l’immédiat ET/OU si score d’AUDIT entre 8 et 15 ET/OU si le médecin/la structure proposée est géographiquement plus proche du domicile du patient.
Annexe 5 Il conviendrait de préciser ce que signifient ARS et HAS et d’enlever « Ile-de-France » après HAS.
Annexe 6 Il conviendrait de remplacer le paragraphe « Si l’infirmière le juge souhaitable ou encore si vous refusez d’être pris en charge dans le cadre de ce protocole, le médecin sera appelé, mais cela peut générer une attente supplémentaire. Dans ce cas, nous vous remercions de l’indiquer à l’infirmière. » Par le paragraphe « Si vous refusez, vous serez pris en charge par un médecin dans la filière habituelle ».
Le présent avis sera publié au Bulletin officiel de la Haute Autorité de santé.
Fait le 12 février 2020.
Pour le collège : La présidente, P^r Dominique LE GULUDEC Signé

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