Conseil de l'Ordre national des pharmaciens, rapport du rapporteur, Affaire 4 - Erreur de délivrance, n° 10-D

Affaire M^me X
Document n°10-R
Le rapporteur :

Le 27 août 2009, le président du conseil central de la section D de l’Ordre des pharmaciens a formé une plainte devant son Conseil, à l’encontre de M^me X, pharmacien adjoint exerçant dans la pharmacie sise…. A l’époque des faits, M^me X était pharmacien adjoint à temps partiel dans la pharmacie A (devenue pharmacie Z) sise … (ANNEXE I).
I – ORIGINE DE LA PLAINTE
Le plaignant a porté plainte contre M^me X à la suite d’un signalement émis par la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Centre. Au cours d’une inspection réalisée dans l’officine A le 31 mars 2009, il a été relevé une erreur de délivrance de la part de M^me X le 12 mars 2009. Le plaignant a indiqué que l’intéressée avait délivré à un patient du Ciprofibrate de Winthrop® 100mg (fibrate hypolipidémiant) à la place du Lopressor® 100mg (bêtabloquant antiarythmique) ou Metroprolol® 100mg, son générique délivré habituellement. En conséquence, le président du conseil central de la section D a déposé plainte pour non respect des dispositions de l’article R.4235-12 du code de la santé publique. Il est à noter qu’à l’issue du rapport d’enquête, le pharmacien inspecteur a confirmé la matérialité de l’erreur de délivrance et son caractère ponctuel dans l’exercice professionnel de M^me X, ainsi que la mise en œuvre d’une procédure d’indemnisation financière du patient suite à cet évènement.
II – PREMIÈRE INSTANCE
Le rapport de première instance, en date du 20 décembre 2009, figure en ANNEXE II.
Dans sa séance du 19 janvier 2010, le conseil central de la section D de l’Ordre des pharmaciens a décidé de traduire M^me X en chambre de discipline (ANNEXE III).
Lors de l’audience du 22 mars 2010, la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’Ordre des pharmaciens a prononcé à l’encontre de M^me X la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant quinze jours avec sursis (ANNEXE IV).
III – APPEL
Cette décision a été notifiée au président du conseil central de la section D de l’Ordre des pharmaciens le 2 avril 2010. Celui-ci en a interjeté appel et sa requête a été enregistrée le 16 avril 2010 au greffe du
Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (ANNEXE V). Le plaignant cite la conclusion du rapport d’enquête, qui énonce qu’une erreur de délivrance a été commise et qu’en raison de malaises cardiaques et respiratoires, le patient a été hospitalisé pendant quelques jours avant de rentrer chez lui.
L’intéressé regrette l’absence de M^me X à l’audience de première instance et estime la sanction prononcée à l’encontre de celle-ci trop clémente au regard de l’erreur commise. Il requiert une peine ferme d’interdiction d’exercer la pharmacie et fait observer que M^me X a, par ailleurs, échappé à des poursuites civiles et pénales.
Par un mémoire enregistré comme ci-dessus le 7 avril 2010 (ANNEXE VI), M^me X déclare reconnaître son erreur de délivrance et explique que l’ordonnance était imprimée à l’ordinateur et qu’il s’agissait d’un renouvellement. L’intéressée relate les évènements ayant conduit le patient à l’hôpital et assure que son erreur n’en était pas la seule raison. Elle affirme avoir régulièrement pris des nouvelles du patient et s’être entretenue avec son médecin traitant. Par ailleurs, M^me X rappelle que le patient concerné n’a pas porté plainte contre elle et soutient que celui-ci ne souhaitait pas que « les choses aillent si loin », une fois son dédommagement financier perçu.
Concernant son absence à l’audience de première instance, l’intéressée précise qu’elle n’a pas eu l’intention d’offenser l’institution ordinale, ni de remettre en cause la plainte du président du conseil central de la section D. Elle indique qu’elle était en arrêt maladie à cette époque et que son traitement médicamenteux l’empêchait de conduire. En conclusion, M^me X évoque le soutien de la part de ses anciens et nouveaux employeurs et fait part de ses regrets. Elle renouvelle ses excuses auprès du patient et de la profession, et requiert le maintien de sa sanction.
Le 3 mai 2011, le plaignant a versé au dossier un mémoire (ANNEXE VII), par lequel il conteste l’argument de M^me X concernant sa responsabilité dans l’état de santé du patient ayant reçu la délivrance. Selon lui, seule la gravité de l’acte commis est l’élément permettant aux chambres de discipline de déterminer une sanction, et non l’état de santé du patient. Le président du conseil central de la section D réitère ses précédents arguments et considère que l’indemnisation financière versée au patient n’est pas liée à son action et ne peut avoir valeur d’amnistie auprès de l’Institution ordinale.
Concernant les raisons de l’absence de M^me X à la première audience, le plaignant souligne qu’aucune demande de renvoi de l’affaire à une date ultérieure n’a été formulée par cette dernière. Il maintient sa demande de sanction.
J’ai reçu M^me X au siège du Conseil national le 9 mai 2011 (ANNEXE VIII), qui s’excuse de son absence à l’audience de première audience et en rappelle la raison. L’intéressée ajoute que cette plainte n’a pas eu d’incidence sur son activité professionnelle puisqu’elle indique avoir reçu une proposition de travail à temps plein dans une autre officine, où elle a pris ses fonctions en novembre 2010. Elle évoque de nouveau le soutien de ses employeurs actuels, ces derniers lui ayant écrit une lettre de soutien, annexée au procès-verbal d’audition. M^me X reconnaît son erreur et confirme avoir présenté ses excuses au patient dès qu’elle a eu connaissance de l’incident. Elle précise que la sanction de 15 jours avec sursis lui paraît lourde mais juste et la qualifie de « marque au fer rouge ». M^me X affirme avoir modifié sa façon de travailler et assure contrôler systématiquement l’historique des patients.
L’intéressée signale qu’en qualité de pharmacien PRAQ, « Pharmacien référent assurance qualité », elle projette de mettre en place un système d’assurance qualité dans l’officine où elle exerce actuellement. Elle évoque sa participation régulière à des formations continues « orthopédie et maintien à domicile » organisées par la faculté, par des laboratoires ou par l’UTIP. M^me X rappelle qu’elle avait été recrutée par le Laboratoire C, afin de former ses confrères en région sur l’association avec un médecin. Enfin, elle déclare avoir, encore aujourd’hui, pris des nouvelles du patient auprès de son ancien titulaire, qui lui aurait répondu que tout allait bien.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il vous appartient de dire la suite devant être réservée à l’appel interjeté par le président du conseil central de la section D de l’Ordre des pharmaciens dans cette affaire.

7 juin 2011
Le rapporteur
Signé 2