Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires, enregistrés le 13 octobre 2024, le 21 avril 2025, le 23 mai 2025, le 25 juin 2025, le 8 septembre 2025 et le 19 octobre 2025, M. H… D…, M. A… D…, M^me G… D…, M^me K… D… et M. F… B…, représentés par M^e Pouvreau, demandent au tribunal, dans le dernier état de leurs écritures :

1°) de condamner le centre d’action sociale de la Ville de Paris (CASVP) à leur verser la somme de 348 350 euros en réparation du préjudice que leur ont causé le décès de M^me C… et le défaut de soin subi lors de ses séjours au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes Furtado-Heine (14ème) et Alquier-Débrousse (20ème), assortie des intérêts et de la capitalisation des intérêts ;

2°) d’enjoindre au CASVP de communiquer le rapport d’enquête interne et le rapport d’évènement indésirable grave (EIG) relatifs au décès de M^me C… et le rapport d’enquête interne relatif au décès d’une autre résidente en janvier 2023 ;

3°) de mettre à la charge du centre d’action sociale de la Ville de Paris la somme de 3 500 euros en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

les conclusions présentées pour le compte de M^me G… D…, M^me J… D… et M. F… B… ainsi que les chefs de préjudice nouveaux présentés en réplique sont recevables ;

le CASVP a commis plusieurs fautes en lien avec le décès de M^me C… de nature à engager sa responsabilité, dès lors qu’il n’a pas assuré la sécurité de M^me C… en dépit des précédents établissant le caractère violent de son agresseur, n’aurait pas dû accueillir cet agresseur et le maintenir au sein de l’unité d’hébergement renforcé de l’EHPAD Alquier-Débrousse, n’a pas informé les familles et résidents de l’UHR sur la dangerosité de ce résident, n’a pas pris les mesures adaptées à la suite de l’agression de M^me C…, a communiqué des informations tronquées à MM. D… ainsi qu’à l’hôpital Tenon à la suite de cette agression et aurait dû signaler l’agression déjà commise par le même agresseur envers M^me C… intervenue le 13 décembre 2023 auprès de l’Agence Régionale de Santé et du Procureur de la République ;

le CASVP a également commis plusieurs fautes dans le parcours de soin de M^me C… au sein des deux EHPAD du CASVP qu’elle a fréquentés à partir de 2016, tenant en particulier à un suivi inadapté à sa situation médicale en raison de l’absence de mise en place d’un projet personnalisé de résident en méconnaissance des dispositions du 3° de l’article D.312-155-0 du code de l’action sociale et des famille, d’une absence de suivi gériatrique et d’orthophonie, de soins dentaires insuffisants ne lui ayant pas permis de réaliser un traitement par sismothérapie, de soins psychiatriques déficients ayant provoqué une dégradation de son état psychiatrique, d’une orientation au sein de l’UHR de l’EHPAD inadaptée et qui aurait dû, en conséquence, restée temporaire ;

ces nombreuses fautes sont la cause directe et certaine de leurs préjudices détaillés comme suit :

Pour MM. D… en qualité d’ayants-droits de M^me C… :

Un déficit fonctionnel permanent initialement évalué à 240 350 euros mais dont le montant devra être établi par un expert ;

Un préjudice de perte de vie ou à tout le moins, un préjudice d’angoisse de mort imminente, évalué à 33 000 euros ;

Un préjudice moral tenant spécifiquement aux carences dans la prise en charge de M^me C… évalué à 10 000 euros ;

Un préjudice tenant aux souffrances endurées pour un montant de 10 000 euros ;

Un préjudice de perte de chance de survie évalué à 40 000 euros ;

Pour MM. D… en leurs noms propres :

Un préjudice d’affection évalué à 30 000 euros chacun ;

Un préjudice moral évalué à 2 500 euros ;

Un préjudice tenant au paiement des frais d’obsèques pour un montant total de 4 100 euros ;

Pour M^me G… D…, un préjudice d’affection de 10 000 euros ;

Pour M^me L… D… et M. A… B…, un préjudice d’affection de 5 000 euros chacun.

Par des mémoires en défense, enregistrés le 17 mars 2025, le 9 mai 2025, le 26 mai 2025, le 18 juillet 2025, le 8 septembre 2025 et le 22 octobre 2025, le centre d’action sociale de la Ville de Paris conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge des requérants une somme de 2 000 euros en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

les conclusions présentant des chefs de préjudice nouveaux sont irrecevables pour être présentées postérieurement à l’expiration du délai de recours contentieux ;

le rapport d’enquête interne relatif au décès d’un autre patient qui serait intervenu en janvier 2023, à supposer qu’il existe, ne leur est pas communicable dans la mesure où il serait couvert par le secret médical et que les requérants ne sauraient être qualifiées de personnes intéressées à cette communication au sens des dispositions du code des relations entre le public et l’administration ;

il n’a commis aucune faute susceptible d’engager sa responsabilité, dès lors, d’une part, que le décès de M^me C… ne saurait en soi démontrer un défaut d’organisation du service et que la pathologie de l’agresseur a bien été prise en compte au regard des moyens à sa disposition tout en tenant compte de ses antécédents, d’autre part, qu’à la suite de l’agression intervenue le 1er janvier 2024, le personnel a pris les mesures adaptées et a assuré un suivi vigilant de l’évolution de son état de santé ;

lors de son séjour dans les deux EHPAD dépendant du CASVP, M^me C… a bien reçu des soins dentaires, a disposé d’un suivi psychiatrique et psychologique diligent et l’absence de soins d’orthophoniste ne résulte pas de son inaction mais d’une indisponibilité systémique de ces professionnels de santé  ;

le caractère direct et certain du lien de causalité entre les fautes invoqués et le dommage n’est pas établi ;

les différents chefs de préjudice invoqués ne sont pas justifiés, dès lors qu’aucun déficit fonctionnel permanent n’est caractérisé, que le préjudice de perte de vie n’est pas reconnu par la jurisprudence comme étant indemnisable, que les montants du préjudice d’affection sont déraisonnables par rapport à l’état de la jurisprudence, que le préjudice moral demandé en leur nom propre relève déjà du préjudice d’affection également sollicité et que le préjudice moral éventuellement subi par M^me C… ne peut être indemnisé à ses ayants-droits.

Une pièce complémentaire a été enregistrée le 1 décembre 2025 pour MM. D… qui n’a pas été communiquée.

Vu :

- les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M. Nourisson,

- les conclusions de M. Rezard, rapporteur public,

- les observations des requérants,

- les observations de M^e Reis pour le CASVP.

Considérant ce qui suit :

M^me E… C…, née le 15 septembre 1947, souffrait d’une schizophrénie diagnostiquée en 1986 ainsi que de différentes autres pathologies dont un syndrome parkinsonien et d’états anxieux. Elle a été admise à l’EHPAD Furtado-Heine dans le 14ème arrondissement de Paris à compter du 17 mai 2016 puis à l’EHPAD Alquier-Débrousse dans le 20ème arrondissement à compter du 20 juin 2022, au sein de l’unité d’hébergement renforcé (UHR). Le 1er janvier 2024, elle a été victime d’une agression par un autre résident de l’UHR. Dans la nuit du 2 au 3 janvier 2024, elle a été transportée à l’hôpital Tenon en raison d’une dégradation de son état de santé qui s’est brutalement aggravée dans les jours suivants et a conduit à son décès le 12 janvier 2024. Par une réclamation préalable du 17 mai 2024, distribuée le 26 juin 2024, M. I… D… et M. A… D…, ses enfants, ont présenté au centre d’action sociale de la Ville de Paris une demande d’indemnisation en réparation de leurs préjudices à la fois comme ayants-droits de M^me C… mais également en leurs noms propres. Le silence du CASVP a fait naître une décision implicite de rejet de cette demande. Par leur requête, MM. D…, M^me G… D…, M^me L… D… et M. A… B… demandent au tribunal de leur verser une somme de 348 350 euros en réparation des préjudices qu’ils estiment avoir subis, assortie des intérêts de droit et de leur capitalisation.

Sur la recevabilité :

En ce qui concerne les chefs de préjudice nouveaux présentés en cours d’instance :

La décision par laquelle l’administration rejette une réclamation tendant à la réparation des conséquences dommageables d’un fait qui lui est imputé lie le contentieux indemnitaire à l’égard du demandeur pour l’ensemble des dommages causés par ce fait générateur, quels que soient les chefs de préjudice auxquels se rattachent les dommages invoqués par la victime et que sa réclamation ait ou non spécifié les chefs de préjudice en question. Par suite, la victime est recevable à demander au juge administratif, dans le délai de recours contentieux, la condamnation de l’administration à l’indemniser de tout dommage ayant résulté de ce fait générateur, y compris en invoquant des chefs de préjudice qui n’étaient pas mentionnés dans sa réclamation. En revanche, si expiré ce délai, la victime saisit le juge d’une demande indemnitaire portant sur la réparation de dommages causés par le même fait générateur, cette demande est tardive et, par suite, irrecevable. Il en va ainsi alors même que ce recours indemnitaire indiquerait pour la première fois les chefs de préjudice auxquels se rattachent les dommages, ou invoquerait d’autres chefs de préjudice, ou aurait été précédé d’une nouvelle décision administrative de rejet à la suite d’une nouvelle réclamation portant sur les conséquences de ce même fait générateur.

Il résulte de l’instruction que MM. D… ont adressé une réclamation indemnitaire au CASVP afin d’obtenir réparation des préjudices qu’ils estiment avoir subis notamment du fait du décès de M^me C… à la suite de son agression par un résident de l’EHPAD Alquier-Débrousse le 1er janvier 2024. Cette réclamation préalable a été notifiée le 26 juin 2024 au CASVP qui n’y a pas répondu, si bien qu’une décision implicite de rejet est née le 26 août 2024. Il est constant que les requérants n’ont pas été clairement informés des conditions de naissance d’une décision implicite lors de la présentation de leur demande ni qu’une décision aurait été par la suite expressément mentionnée au cours des échanges avec le CASVP, si bien que la requête enregistrée le 13 octobre 2024 est recevable. Dans ces conditions, et conformément à ce qui a été dit au point 2, les requérants sont fondés à soutenir que les conclusions par lesquelles ils sollicitent l’indemnisation de chefs de préjudice nouveaux, qui se rattachent aux dommages causés par le fait générateur pour lequel le contentieux est lié, sont recevables. La fin de non-recevoir opposée par le CASVP doit donc être écartée.

En ce qui concerne les conclusions indemnitaires présentées pour M^me G… D…, M^me L… D… et M. A… B… :

Lorsqu’un requérant a introduit devant le juge administratif un contentieux indemnitaire à une date où il n’avait présenté aucune demande en ce sens devant l’administration et qu’il forme, postérieurement à l’introduction de son recours juridictionnel, une demande auprès de l’administration sur laquelle le silence gardé par celle-ci fait naître une décision implicite de rejet avant que le juge de première instance ne statue, cette décision lie le contentieux. La demande indemnitaire est recevable, que le requérant ait ou non présenté des conclusions additionnelles explicites contre cette décision, et alors même que le mémoire en défense de l’administration aurait opposé à titre principal l’irrecevabilité faute de décision préalable, cette dernière circonstance faisant seulement obstacle à ce que la décision liant le contentieux naisse de ce mémoire lui-même.

Si M^me G… D…, M^me L… D… et M. A… B… ont présenté pour la première fois dans un mémoire en réplique enregistré au greffe du tribunal le 21 avril 2025 des conclusions indemnitaires tenant aux préjudices d’affection que le décès de M^me C… leur a causés, ils ont adressé au CASVP une réclamation préalable du 10 juin 2025, distribuée le 11 juin et dont le CASVP a accusé réception le 4 août 2025 portant notamment sur cet objet. Il résulte ainsi de l’instruction qu’une décision implicite de rejet de leur demande est intervenue le 11 septembre 2025. Dans ces circonstances, la décision implicite de rejet du CASVP étant intervenue avant la date du présent jugement, elle lie le contentieux. Par suite, la fin de non-recevoir opposée par le CASVP relative à l’irrecevabilité des conclusions nouvelles présentées pour M^me G… D…, M^me L… D… et M. A… B… doit être écartée.

Sur la responsabilité :

En ce qui concerne les manquements antérieurs à l’agression de M^me C… du 1er janvier 2024 :

En premier lieu, aux termes du I. de l’article D. 312-155-0-2 du code de l’action sociale et des familles : « L’unité d’hébergement renforcé héberge des résidents souffrant de symptômes psycho-comportementaux sévères consécutifs d’une maladie neuro-dégénérative associée à un syndrome démentiel, qui altèrent la sécurité et la qualité de vie de la personne et des autres résidents. (…) ». Aux termes de l’article 18 du règlement de fonctionnement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes du centre d’action sociale de la Ville de Paris relatif à la sécurité des personnes : « Le CASVP prend toutes les mesures exigées par la règlementation pour assurer la sécurité des résidents, en particulier vis-à-vis du risque incendie, et du risque alimentaire. / les accès des établissements sont sécurisés pendant la journée, et fermés la nuit. / Dans chaque établissement la présence de professionnels qualifiés, 24 heures sur 24, assure une surveillance des personnes et des locaux. Des dispositifs dans chacune des chambres permettent aux résidents de les appeler à tout moment. »

Il résulte de l’instruction que le 1er janvier 2024, un résident de l’UHR de l’EHPAD Alquier-Débrousse a violemment agressé M^me C…, nécessitant l’intervention des deux aides-soignantes présentes ainsi qu’un agent de ménage. Cette agression faisait suite à une altercation intervenue le 13 décembre 2023 durant laquelle ce même résident avait bousculé

M^me C… la faisant basculer en arrière et provoquant un hématome au niveau du crâne. Il résulte également de l’instruction que si l’état de santé de l’agresseur de M^me C…, qui l’exposait à des accès de violence, était stabilisé à la date de son admission à l’UHR de l’EHPAD Alquier-Débrousse, il s’est détérioré progressivement, justifiant les différentes tentatives d’admission dans des services plus adaptés à sa situation dès le mois d’août 2023 et des phases ponctuelles d’hospitalisation notamment au sein d’une unité cognitivo-comportementale. Si l’admission de ce résident au sein de l’UHR de l’EHPAD avait notamment pour objet de renforcer son accompagnement, compte tenu du nombre d’agents affectés à cette unité et des conséquences identifiées des pathologies des patients sur leur sécurité et celles des autres résidents, il ne résulte pas de l’instruction que le CASVP aurait pris toutes les mesures à sa disposition pour assurer la sécurité des autres résidents, de leurs visiteurs ou du personnel soignant, ne serait-ce qu’à titre provisoire dans l’attente du transfert de ce résident. Ainsi, en dépit de l’altercation du 13 décembre 2023, ce dernier et M^me C… étaient installés à proximité l’un de l’autre, respectivement dans les chambres 1 et 3 alors que l’UHR ne comptait, au jour de l’agression, que 10 résidents sur les 14 places disponibles et que les chambres 12, 14 et 15 sont situées à l’opposé des chambres 1 à 11 et séparées par les espaces de vie commune et le bureau des infirmières. En outre, il n’est pas établi que l’EHPAD aurait effectivement mis en place une surveillance renforcée et un suivi médical et psychologique quotidien de l’intéressé ou poursuivi ses demandes de transfert entre le mois de novembre 2023 et l’agression de janvier 2024 alors même que l’état de l’agresseur de M^me C… était manifestement inadapté à l’UHR ainsi que le relevait d’ailleurs l’équipe mobile gériatrique le 4 octobre 2023. Dans ces conditions, eu égard à l’insuffisance des mesures prises pour l’éviter en dépit des éléments permettant de l’anticiper, l’agression de M^me C… révèle une faute dans l’organisation du service de nature à engager la responsabilité du CASVP.

En ce qui concerne les manquements postérieurs à l’agression de M^me C… :

En premier lieu, il résulte de l’instruction qu’en dépit du fait que M^me C…, âgée alors de 75 ans, souffrait préalablement d’une fracture du rocher et qu’il résulte des termes du signalement pour évènement indésirable grave communiqué à l’ARS le 17 janvier 2024 que son agresseur s’est assis sur sa tête, l’empêchant de respirer, le personnel s’est contenté, à la suite de l’agression qu’elle a subie le 1er janvier 2024, de prendre ses constantes, à l’exclusion de sa saturation en raison du dysfonctionnement de l’appareil de mesure, et de mettre en place une vigilance renforcée. Dans ces conditions, en n’appelant pas un médecin et en ne vérifiant sa saturation que le 3 janvier 2024 à 4h45 en raison d’une dégradation de son état ayant d’ailleurs conduit à son admission en urgence à l’hôpital Tenon, le CASVP, qui n’a pas pris les mesures adaptées à la situation, a commis une faute de nature à engager sa responsabilité.

En deuxième lieu, il résulte également de l’instruction, en particulier du compte rendu d’hospitalisation, que M^me C… a été admise à l’hôpital Tenon au motif « d’une probable chute intervenue le 2 janvier au soir ». Cette information, qui ne rend manifestement pas compte de l’ensemble des faits susceptibles d’être à l’origine de la dégradation de l’état de santé de M^me C…, est susceptible d’avoir influé sur la nature de la prise en charge de l’intéressée et constitue une faute de nature à engager la responsabilité du CASVP. De même, l’information adressée à M. D… le jour de l’agression selon laquelle une altercation serait intervenue entre M^me C… et un autre résident constitue une euphémisation des faits survenus caractérisant une faute dans le fonctionnement du service de nature à engager la responsabilité du CASVP.

En ce qui concerne le défaut de soins appropriés de M^me C… au sein des EHPAD Furtado-Heine et Alquier-Débrousse :

Aux termes de l’article R. 621-1 du code de justice administrative : « La juridiction peut, soit d’office, soit sur la demande des parties ou de l’une d’elles, ordonner, avant dire droit, qu’il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision (…) ».

Les requérants soutiennent que M^me C… n’a pas reçu, lors de ses passages dans les deux EHPAD gérés par le CASVP les soins appropriés à ses pathologies. Il résulte de l’instruction que les contrats de séjour conclus entre M^me C… et les deux EHPAD ne listent pas avec une précision suffisante les soins apportés à l’intéressée. Il convient donc de diligenter une mission d’expert en charge d’apprécier la nature des soins apportés dans l’un et l’autre EHPAD à M^me C…, de dire si ces soins étaient adaptés à son état de santé et, dans l’hypothèse où ces soins n’étaient pas adaptés à ses pathologies, de dire si leur inadaptation a été de nature à lui causer un préjudice.

Sur le lien de causalité et les chefs de préjudice :

L’état du dossier, en l’absence de tout élément précis sur ce point, ne permet pas au tribunal administratif d’apprécier le lien entre l’agression du 1er janvier 2024, l’évolution de l’état de santé de M^me C… lors de son séjour à l’hôpital Tenon, la dégradation brutale de ce dernier et le décès non plus que la réalité, la nature et l’ampleur des différents préjudices subis par M^me C… et dont se prévalent ses ayants-droits, intégrant ses éventuelles chances de survie lors de son hospitalisation.

Il résulte de ce qui précède qu’il y a lieu, avant de statuer sur la requête, d’ordonner une expertise aux fins ci-après, contradictoirement avec l’ensemble des parties concernées.

Tous droits et moyens sur lesquels il n’a pas été expressément statué par le présent jugement sont réservés jusqu’au terme de l’instance.

D E C I D E :

Article 1er : Il sera, avant de statuer sur les autres conclusions des parties, procédé par un expert, désigné par la présidente du tribunal administratif, à une expertise avec missions :

1°) de retracer précisément l’intégralité des soins psychiatriques et dentaires procurés à M^me C… lors de son séjour dans les deux EHPAD gérés par le CASVP, de vérifier leur conformité à son projet de soins et à ses pathologies et, dans l’hypothèse d’une inadaptation de ces soins, de définir et évaluer le préjudice subi par M^me C….

2°) d’indiquer si les informations fournies par les équipes de l’EHPAD Alquier-Débrousse à celles de l’hôpital Tenon au moment de l’hospitalisation de M^me C… ont été de nature à influer sur les soins qui lui ont été apportés, voire sur ses chances de survie.

3°) de déterminer la probabilité d’un lien, le cas échéant direct, entre l’agression du 1er janvier 2024 et le décès intervenu le 12 janvier 2024 en apportant toutes les précisions utiles sur les raisons de l’évolution de l’état de santé de M^me C… avant sa dégradation brutale précédant immédiatement son décès.

4°) d’apprécier la réalité et l’ampleur des préjudices de M^me C… en relation avec l’agression du 1er janvier 2024.

5°) d’apporter tout élément complémentaire qui serait selon lui susceptible d’éclairer le tribunal sur la nature et l’étendue des préjudices subis.

Article 2 : L’expert accomplira sa mission dans les conditions fixées par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative, de manière contradictoire entre les requérants et le centre d’action sociale de la Ville de Paris. Il prêtera serment par écrit devant le greffier en chef du tribunal. L’expert déposera son rapport au greffe du tribunal en deux exemplaires et en notifiera copie aux parties dans le délai fixé par le président du tribunal dans sa décision le désignant.

Article 3 : Les frais relatifs à l’expertise sont réservés pour y être statué en fin d’instance.

Article 4 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n’est pas expressément statué par le présent jugement, sont réservés jusqu’en fin d’instance.

Article 5 : Le présent jugement sera notifié à M. I… D…, premier dénommé et au centre d’action sociale de la Ville de paris.

Délibéré après l’audience du 5 décembre 2025, à laquelle siégeaient :

M^me Weidenfeld, présidente,

M. Nourisson, premier conseiller,

Mme de Schotten, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 19 décembre 2025.

Le rapporteur,

S. Nourisson

Le président,

K. Weidenfeld

Le greffier,

A. Lemieux

La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées en ce qui la concerne et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.