MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 9]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

16 Janvier 2025

Justine AUBRIOT, présidente

Guy PARISOT, assesseur collège salarié

En l’absence d’un assesseur, le Président a statué seul après avoir recueilli l’avis des parties et de l’assesseur présent, en application des article L218-1 et L211-16 du code de l’organisation judiciaire.

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Maëva GIANNONE, greffière

tenus en audience publique le 21 Novembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 16 Janvier 2025 par le même magistrat

Epoux [P] & [G] [D] C/ [6]

N° RG 20/01365 – N° Portalis DB2H-W-B7E-VA6Z

DEMANDEURS

Les époux [P] & [G] [D], en leurs qualités de représentants légaux de leur enfant mineure, [M] [D] née le 21/05/2008

demeurants [Adresse 1]

représentés par Maître Romain MIFSUD, avocat au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

[6], dont le siège social est sis [Adresse 10]

représentée par Madame [Y] [V], audiencière munie d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[P] & [G] [D]

[6]

M^e Romain MIFSUD, vestiaire : 2596

Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par requête déposée au greffe le 16/07/2020, [M] [D], mineure représentée par ses parents [P] et [G] [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon d’un recours à l’encontre d’une décision de la [6] du 24/10/2019, refusant la prise en charge de soins programmés en Suisse au motif que seuls les soins réalisés en Suisse dans le cadre de l’urgence et à l’occasion d’un séjour temporaire peuvent être pris en charge par l’assurance maladie française, décision confirmée par la commission de recours amiable de la [6] en date du 25/11/2020.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 21/11/2024.

A cette audience les époux [D] es qualité de représentants légaux de leur fille [M], étaient représentés par M^e MIFSUD lequel a demandé au tribunal à titre principal de constater que le refus de prise en charge opposé par la [5] était tardif et par conséquent de condamner cette dernière à la prise en charge du traitement suivi par [M] et au remboursement des frais exposés, et à titre subsidiaire de constater que la prise en charge étant possible, la caisse doit l’assumer. En tout état de cause les demandeurs sollicitent la condmanation de la caisse à verser 2.000 Euros à [M] [D] et 800 Euros à chacun de ses parents à titre de dommages et intérêts outre 1.500 Euros au titre de l’article 700 du CPC.

Ils exposent qu’en vertu de l’article L315-2 du du code de la sécurité sociale, la [5] avait 15 jours pour refuser la prise en charge des soins qu’ils ont demandé le 23/07/2019, et que même en retenant comme point de départ de ce délai le complément d’informations adressé le 24/09/2019 par le Dr [S], la caisse était hors délai lorsqu’elle s’est prononcée le 24/10/2019, de sorte qu’ils étaient fondés à considérer qu’elle avait donné son accord tacite, ce qui du reste leur a été confirmé par mail.

Subsidiairement ils font valoir que les textes prévoient la possibilité de prise en charge de soins programmés en Suisse (indépendamment de l’absence de ratification par ce pays de la directive 2011/24/UE), lorsque ces soins nécessitent le recours à des infrastructures spécialisées et coûteuses, ce qui est le cas d’après eux du programme ALINEA proposé par le [4] [Localité 8]. Ils ajoutent qu’aucune structure adaptée n’était en mesure d’accueillir [M] en France et qu’il y avait une urgence vitale la concernant.

Enfin ils soutiennent que ce refus de prise en charge et la notification tardive de la caisse leur a causé un préjudice moral important, vu l’enjeu vital pour [M].

La [6] qui conclut au rejet de la demande expose :

— que les articles L160-2 et R160-2 du code de la sécurité sociale ne prévoient la prise en charge des soins programmés, dans l’UE, dans l’EEE ou en Suisse, que sur autorisation préalable, s’ils nécessitent au moins une nuit d’hospitalisation dans un établissement de soins, ou s’s'ils nécessitent le recours à des infrastructures hautements spécialisés et coûteux et qui figurent sur une liste établie par arrêté, ce qui n’est pas le cas en l’espèce des soins dispensés à [M],

— que la directive 2011/24/UE n’ayant pas été ratifiée par la Suisse, le remboursement des soins ambulatoires sans autorisation préalable de l’organisme d’assurance maladie n’est pas possible, seuls les soins urgents et médicalement nécessaires lors d’un séjour temporaire pouvant être pris en charge par l’assurance maladie sans autorisation, ce qui n’est pas le cas en l’espèce non plus.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il n’est pas contesté que la directive 2011/24/UE sur les soins transfrontaliers n’ayant pas été ratifiée par la Suisse, seuls les soins urgents et médicalement nécessaires à l’occasion d’un séjour temporaire peuvent être pris en charge par l’assurance maladie française, à l’exception des soins programmés dits « lourds », tels que définis à l’article R160-2 du Code de la sécurité sociale .

Or l’article R160-2 I du code de la sécurité sociale dispose que " Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé."

En l’espèce il résulte des pièces fournies que les soins programmés via le programme [2] au titre de la méthode [7] Treatment suivis par la famille [D] n’impliquaient pas d’hospitalisation ni d’infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux figurant sur la liste prévue par arrêté.

En effet l’arrêté du 27/05/2014 prévoit que "les soins mentionnés au I de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après :

1° Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique ;

2° Les interventions sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;

3° Les interventions par voie endovasculaire en neuroradiologie ;

4° Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ou tout autre acte d’ophtalmologie pratiqué en secteur opératoire ;

5° La libération du canal carpien et d’autres nerfs superficiels en ambulatoire ainsi que les autres interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire ;

6° Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;

7° Le traitement du cancer ;

8° L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales ;

9° Les soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal.

Ainsi les soins suivis par la famille [D] n’entrant pas dans les prévisions de l’article R.160-2 I du Code de la sécurité sociale , la caisse n’avait pas d’obligation d’examiner s’ils remplissaient les conditions du II de ce même article ni par conséquent de répondre dans le délai de 15 jours mentionné au même paragraphe.

Ils ne pouvaient être pris en charge par l’assurance maladie française, fût-ce avec accord préalable de l’organisme social.

Dans ces conditions, et dans la mesure où les soins en question n’entraient pas dans la catégorie des soins intervenus en urgence à l’occasion d’un séjour temporaire, c’est par une exacte application des textes que la [3] a opposé un refus à la demande de prise en charge.

Dès lors il n’est démontré aucune faute de l’organisme social justifiant un droit à indemnisation.

Dans ces conditions et quelque digne d’intérêt soit la situation des demandeurs, le tribunal ne peut accroître les obligations des organismes sociaux tels qu’énoncées par les textes législatifs et réglementaires en vigueur.

Il convient de rejeter l’ensemble des demandes des époux [D].

PAR CES MOTIFS

La Présidente du pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant seule après avoir pris l’avis de l’assesseur présent, par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE M.et Mme [D] [P] es qualité de représentants de leur fille mineure [M] de leur demande de prise en charge des soins programmés en Suisse en novembre 2019 pour leur fille [M] [D];

DEBOUTE les mêmes de leur demande de dommages et intérêts et de leur demande au titre de l’article 700 du CPC ;

DIT que les dépens resteront à la charge de chacune des parties.

La Greffière, La Présidente,