Article ANNEXE IX de l'Arrêté du 28 septembre 2007 relatif au permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur, à l'agrément des établissements de formation et à la délivrance des autorisations d'enseigner.

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Version19/10/2007

Entrée en vigueur le 19 octobre 2007

L'accompagnateur doit être titulaire depuis au moins trois années à la date de la présente déclaration d'un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur pour la navigation pratiquée.
Je soussigné(e) déclare être l'accompagnateur(trice) de la personne désignée ci-dessous comme " bénéficiaire " quand, en application des dispositions de l'article 9 du décret n° 2007-1167 du 2 août 2007, elle conduira sans titre un bateau de plaisance à moteur.
Je déclare en outre que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts et que le bénéficiaire et moi-même ne faisons pas l'objet d'une décision de retrait du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur.
Bénéficiaire
Nom : M., Mme, Mlle (en majuscules, suivi du nom du conjoint le cas échéant) :
Prénom :
Né(e) le :
Accompagnateur(trice)
Nom : M., Mme, Mlle (en majuscules, suivi du nom du conjoint le cas échéant) :
Prénom :
Adresse : n° , rue :
Code postal commune :
Titulaire de (intitulé du permis) : N° :
délivré le : par :
Déclaration valable un an, non renouvelable, à compter du :
A , le
Signature de l'accompagnateur(trice) (Réservé à l'administration)
Reçu à , le
Visa et cachet du service
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Entrée en vigueur le 19 octobre 2007

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