Arrêté du 19 juin 1947 FIXANT LE REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE POUR LE SERVICE DES PRESTATIONS.

Par. 1er. - L'assuré a droit aux prestations de l'assurance maladie s'il justifie qu'au cours des trois mois précédant le premier jour de l'interruption du travail ou le premier acte médical figurant sur chaque feuille de soins, selon qu'il s'agit des prestations en espèces ou des prestations en nature, il a occupé un emploi salarié ou assimilé, ou s'est trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant au moins soixante heures ; le droit aux prestations en espèces est ouvert au seul assuré, le droit aux prestations en nature à l'assuré et aux membres de sa famille dans les conditions prévues par l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée par le décret du 20 mai 1955, par le décret portant règlement d'administration publique du 29 décembre 1945, modifié par le décret portant règlement d'administration publique du 27 juin 1955 et par le présent règlement.

L'assuré a droit aux prestations en nature pour l'ensemble du traitement prescrit par un acte médical quelle que soit la durée de ce traitement, dès l'instant qu'il remplit les conditions d'ouverture du droit à la date à laquelle a été effectué l'acte médical lorsque ce traitement comporte une série d'actes qui doivent être effectués par un médecin ou un auxiliaire médical postérieurement à l'expiration de la période de validité de la feuille de maladie.

Par. 2. - Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré, pour avoir droit aux prestations en espèces après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois à la date de l'interruption de travail ou à la date de l'accident et justifier soit qu'il a travaillé pendant au moins quatre cent quatre-vingts heures au cours de ces douze mois, dont cent vingt heures au cours des trois mois précédant l'interruption de travail occasionnée par la maladie ou l'accident, soit qu'il s'est trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente.

Par. 3. - Pour les assurés dont les conditions habituelles de travail ne permettent pas la production de pièces précisant la durée du travail l'équivalence en heures de travail du montant des cotisations versées est fixée par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

Par. 4. - Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu énumérées par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale ont droit aux prestations prévues au paragraphe 1er du présent article, s'ils justifient soit avoir occupé un emploi salarié ou assimilé pendant soixante heures au cours des trois mois précédant la date à laquelle est survenu le fait ouvrant droit aux prestations, soit avoir occupé un tel emploi pendant deux cent quarante heures au cours des douze mois précédant la date à laquelle est survenu ce fait ou s'être trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente au cours de l'une des deux périodes définies ci-dessus.

Pour avoir droit aux prestations prévues au paragraphe 2 du présent article, les intéressés doivent avoir été immatriculés depuis douze mois à la date de l'interruption de travail ou à la date de l'accident et justifier, soit qu'ils ont travaillé pendant au moins quatre cent quatre-vingts heures au cours de ces douze mois, soit qu'ils se sont trouvés en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente.

Par. 5. - L'assuré qui, pendant six trimestres consécutifs et sans se trouver dans une situation comportant l'assimilation de ladite période à une période d'assurance, n'a donné lieu à aucun versement de cotisation, cesse de pouvoir se prévaloir de son immatriculation.

Pour le calcul de l'année d'immatriculation mentionnée ci-dessus, la durée d'immatriculation est alors comptée à partir du premier jour du trimestre civil au cours duquel l'assuré reprend une activité donnant lieu au versement de cotisations ou se trouve dans une situation assimilable.

Par. 6. - Le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail soit sur la base des dispositions de la loi du 9 avril 1898, soit de celles du Code des assurances sociales du 19 juillet 1911 (régime local des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle), soit de celles de la loi du 30 octobre 1946, qui ne peut justifier des conditions requises par l'article 79 de l'ordonnance du 19 octobre 1945, a droit et ouvre droit sans participation aux frais, aux prestations en nature de l'assurance maladie, à condition toutefois que la rente corresponde à une incapacité de travail au moins égale à 66 2/3 p. 100.

La caisse primaire compétente est celle où la victime est immatriculée, ou à défaut d'immatriculation, celle du dernier lieu de travail ou, le cas échéant, celle du lieu de résidence.

Est considérée comme équivalant à six heures de travail salarié toute journée de chômage. Il en est de même de toute journée d'arrêt de travail, y compris le délai de carence de trois jours, lorsque cet arrêt de travail a donné lieu à l'attribution des indemnités journalières de l'assurance maladie, de toute journée indemnisée au titre de l'assurance maternité ou de l'assurance invalidité ainsi que de toute journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail.

Est également assimilée à six heures de travail salarié, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil, toute journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu les indemnités journalières de l'assurance maladie parce qu'il a épuisé ses droits à l'indemnisation, tels qu'ils sont fixés par les articles L. 289 (al. 1er) du Code de la sécurité sociale et 28 du décret du 29 décembre 1945 modifié.

Pour le service des prestations en nature est également considérée comme équivalant à six heures de travail salarié toute journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation visé à l'article 92 du décret n° 46-2959 du 31 décembre 1946 portant règlement d'administration publique par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond.

Par. 7. - Par membres de la famille de l'assuré on entend :

1° Le conjoint de l'assuré. Toutefois, ne bénéficie pas des prestations le conjoint de l'assuré lorsqu'il bénéficie d'un régime obligatoire de sécurité sociale, lorsqu'il exerce pour le compte de l'assuré ou d'un tiers une activité professionnelle ne motivant pas son affiliation à un tel régime pour le risque maladie, lorsqu'il est inscrit au registre des métiers ou du commerce ou lorsqu'il exerce une profession libérale ;

2° Les enfants de moins de seize ans non salariés, à la charge de l'assuré ou de son conjoint, qu'ils soient légitimes, naturels reconnus ou non, adoptifs, pupilles de la nation, dont l'assuré est tuteur, ou enfants recueillis.

Sont assimilés aux enfants de moins de seize ans :

Ceux de moins de dix-sept ans placés en apprentissage dans les conditions déterminées par l'article 1er du livre Ier du Code du travail et le décret du 4 mai 1938 sur l'orientation et la formation professionnelles ;

Ceux de moins de vingt ans qui poursuivent leurs études ;

Ceux de moins de vingt ans qui sont, par suite d'infirmités ou de maladies chroniques, dans l'impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié.

Sont réputés conserver la qualité d'ayants droit les enfants qui, remplissant les conditions d'âge requises par le 2°, alinéas 3 et 4 ci-dessus, ont dû interrompre leur apprentissage ou leurs études en raison de leur état de santé.

3° L'ascendant, le descendant, le collatéral, jusqu'au troisième degré, ou l'allié, au même degré de l'assuré social qui vit sous le toit de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de quatorze ans à la charge de l'assuré.

Sont réputées conserver la qualité d'ayants droit les personnes visées à l'alinéa précédent qui ont dû cesser de vivre sous le toit de l'assuré pour être hospitalisées, en vue de recevoir les soins nécessités par leur état de santé, ou qui, par suite de cet état de santé, se sont trouvées, tout en continuant à demeurer sous le toit de l'assuré, dans l'obligation de renoncer à se consacrer aux soins du ménage et à l'éducation des enfants.

Le droit aux prestations est supprimé à l'expiration d'un délai d'un mois suivant la date à laquelle l'assuré cesse de remplir les conditions pour être assujetti à l'assurance obligatoire ou la date à laquelle l'ayant droit cesse de remplir les conditions visées aux 1°, 2° et 3° ci-dessus.

Ne sont pas considérés comme cessant de remplir les conditions d'assujettissement à l'assurance obligatoire les assurés se trouvant dans une des situations visées à l'article 32 b et c du règlement d'administration publique du 29 décembre 1945 modifié ou en état de grève ou de lock-out.

Par. 8. - Les titulaires d'une pension ou rente de vieillesse qui n'effectuent aucun travail salarié ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature de l'assurance maladie, sans limitation de durée, pour tout état de maladie, sous les réserves faisant l'objet de l'article 18 ter du présent règlement en cas d'hospitalisation.

Au décès du pensionné ou du retraité, ces prestations sont maintenues à son conjoint si celui-ci remplit, par ailleurs, les conditions prévues à l'article L. 351 du Code de la sécurité sociale.

Les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité bénéficient, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, des prestations en nature, sans limitation de durée. Ils sont dispensés, pour eux-mêmes, de toute participation aux frais.

Les prestations sont servies par la caisse primaire de sécurité sociale du lieu de la résidence du titulaire de la pension ou rente.