Article Annexe de l'Arrêté du 9 décembre 1971 FIXANT LES MODELES DE RAPPORT ANNUEL SUR L'ORGANISATION, LE FONCTIONNEMENT ET LA GESTION FINANCIERE DES SERVICES MEDICAUX DU TRAVAIL.

SERVICE MEDICAL AUTONOME.
I - CARACTERISTIQUES DE L'ENTREPRISE.
1. Raison sociale de l'entreprise.
2. Adresse du siège social et, éventuellement, des divers établissements surveillés par le service médical.
3. Nature des travaux effectués ou de l'activité principale.
4. Effectif au 31 décembre de l'année d'exercice :
Employés et assimilés ;
Ouvriers et assimilés ;
Travailleurs soumis à surveillance médicale particulière (art. 14 du décret du 13 juin 1969) ;
5. Amplitude des variations des effectifs au cours de l'année.
II - ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SERVICE MEDICAL.
1. Adresse du service médical et, éventuellement, des centres annexes.
2. Médecins :
Nombre de médecins à temps complet ;
Nombre de médecins à temps partiel ;
Nombre total mensuel des heures de présence du ou des médecins ;
Noms des médecins ayant été engagés ou ayant cessé leurs fonctions au cours de l'année ;
3. Auxiliaires médicaux :
Nombre ;
Qualification.
III - GESTION FINANCIERE DU SERVICE MEDICAL.
1. Dépenses annuelles :
Rémunération et charges sociales du personnel du service médical.
Frais de fonctionnement (y compris la charge résultant de la pratique des examens complémentaires systématiques ou demandés par le médecin du travail) ;
Dépenses d'équipement.
Total :
2. Coût annuel du service par salarié.
IV - VISAS ET OBSERVATIONS EVENTUELLES.
1. De l'employeur ;
2. Du comité d'entreprise.
SERVICE MEDICAL INTERENTREPRISES I - CARACTERISTIQUES DU SERVICE.
1. Raison sociale.
2. Adresse.
3. Compétence territoriale et professionnelle.
4. Secteurs territoriaux ou professionnels.
5. Locaux et matériels :
Centres médicaux fixes :
Adresses :
Préciser, le cas échéant, si certains des centres fixes correspondent, en fait, au centre principal d'un secteur territorial ou professionnel donné.
Centres médicaux mobiles ;
Centres annexes d'entreprises ;
Locaux d'appoint (mis à la disposition par dispensaires, hôpitaux, services municipaux, etc.).
II - ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT.
1. Composition du conseil d'administration.
2. Composition de la commission de contrôle ou du comité interentreprises (si le conseil n'est pas paritaire).
3. Personnel :
Nombre de médecins à temps complet ;
Nombre de médecins à temps partiel ;
Nombre total mensuel moyen des heures de travail des médecins ;
Nombre et qualification des auxiliaires médicaux ;
Nombre et fonctions des personnels administratifs.
4. Effectifs surveillés au 31 décembre de l'année d'exercice.
A. - Nombre d'établissements adhérents :
Ayant au plus dix salariés ..... Ayant plus de dix salariés ..... Total ..... Liste des adhérents démissionnaires ou radiés au cours de l'année.
Liste des nouveaux adhérents inscrits au cours de l'année.
Nombre total des salariés que représente chacun de ces deux groupes.
B. - Nombre total des travailleurs appartenant à des établissements de moins de dix salariés ne présentant aucun risque spécial .... /30 Autres établissements :
Employés et assimilés .... /25 Ouvriers et assimilés .... /15 Travailleurs soumis à une surveillance médicale particulière (art. 14 du décret du 13 juin 1969) .... /10 Total C. - Amplitude des variations des effectifs au cours de l'année pour les secteurs dont l'activité est saisonnière.
III - GESTION FINANCIERE.
RESSOURCES I - Report de l'exercice antérieur II - Participation des entreprises adhérentes aux frais d'organisation et de fonctionnement :
Droits d'entrée (éventuellement) Cotisations annuelles Remboursement de frais annexes Frais de consultations et d'examens complémentaires :
a) Montant total des remboursements d'examens complémentaires systématiques pratiqués,
en application de règlements spéciaux en matière de prévention des affections professionnelles :
A l'extérieur du service médical Au sein du service médical b) Montant des remboursements de frais d'examens complémentaires pratiqués à la demande des médecins du travail :
A l'extérieur du service médical Au sein du service médical III - Autres recettes (à préciser) Total Préciser :
Montant du droit d'entrée Montant ou mode de calcul de la cotisation annuelle
CHARGES Rémunération Charges sociales.
I - Personnel du service médical :
Médecins du travail Auxiliaires médicaux Personnel administratif Totaux II - Consultations et examens complémentaires :
Montant total des frais de consultations et d'examens complémentaires effectués à l'extérieur du service médical III - Frais de fonctionnement :
Entretien courant, chauffage, téléphone, etc. Fournitures médicales et pharmaceutiques Fournitures de bureau Documentation ; abonnements IV - Déplacements :
Perfectionnement des médecins Centres itinérants (roulage) Représentation du conseil d'administration et de la commission de contrôle V - Dépenses d'équipement :
Immeubles Centres mobiles Mobilier administratif Appareillage technique VI - Autres dépenses (à préciser) Total Reliquat de l'exercice Coût annuel de revient par salarié =
IV - VISAS ET OBSERVATIONS EVENTUELLES.
1. Du président ;
2. De la commission de contrôle ou du comité interentreprises (si le conseil d'administration n'est pas paritaire).