Article 3 de l'Arrêté du 23 décembre 2004 relatif au contenu de l'attestation remise aux bénéficiaires du droit à déduction du montant du crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels sur la cotisation ou prime annuelle d'assurance complémentaire.

L'attestation est conservée par l'organisme mentionné à l'article L. 863-2. Elle est datée et signée par cet organisme et son cachet y est apposé.
Elle contient dans sa deuxième partie les informations suivantes :
1° Numéro d'identification de l'entreprise (SIREN), dénomination de sa raison sociale et adresse du siège ou, dans le cas mentionné au b de l'article L. 862-7, les mêmes renseignements afférents au représentant en France de l'organisme ;
2° Numéro du contrat d'assurance complémentaire ;
3° Montant de la prime ou cotisation annuelle avant déduction ;
4° Dates de début et de fin d'échéance du droit ;
5° Noms d'usage et prénoms des personnes couvertes ;
6° Montant annuel du crédit d'impôt.