Article Annexe II de l'Arrêté du 23 août 1971 relatif au brevet d'aptitude à la formation des moniteurs d'enseignement de la conduite des véhicules terrestres à moteurAbrogé

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Ministère de l'intérieur

FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN DU BREVET D'APTITUDE À LA FORMATION DES MONITEURS D'ENSEIGNEMENT DE LA CONDUITE DES VÉHICULES TERRESTRES À MOTEUR (BAFM)

ÉTAT CIVIL
Madame □ Monsieur □
Nom de famille : ............................
Prénoms : ............................
Nom d'usage : ............................
Né (e) le : ............................ à : ............................
ADRESSE
N° ............................ Rue ............................
Code postal ............................ Localité ............................
Numéro de téléphone : ............................
Adresse @ : ............................
Liste des diplômes obtenus : ............................
Je souhaite m'inscrire à l'examen du BAFM
Date : ............................ Signature ............................
Condition requise pour faire acte de candidature : être titulaire, depuis au moins un an à la date des épreuves d'admissibilité, d'un des titres ou diplômes mentionnés à l'article R. 212-3 du code de la route.
Attention :
Tout dossier incomplet sera retourné au candidat.
Tout dossier déposé ou posté hors délai ne sera pas pris en considération et sera retourné au candidat (le cachet de la poste faisant foi).

Pièces à fournir

□ Le présent dossier renseigné, daté et signé ;
□ Un justificatif d'identité ;
□ Un justificatif de domicile ou une attestation de résidence de moins de trois mois ;
□ Une photocopie du diplôme mentionné à l'article R. 212-3 du code de la route délivré depuis au moins un an à la date des épreuves d'admissibilité ;
□ Une photocopie recto verso du permis de conduire ;
□ Une photographie d'identité récente comportant au verso le nom du candidat ;
□ Trois enveloppes autocollantes affranchies au tarif en vigueur pour une lettre de 20 grammes et libellées au nom et à l'adresse du candidat ;
Les candidats souhaitant conserver le bénéfice de la réussite de l'admissibilité doivent également fournir :
□ La photocopie de l'attestation de réussite aux épreuves écrites d'admissibilité délivrée par le ministre chargé de la sécurité routière.
Les candidats souhaitant être dispensés des épreuves écrites d'admissibilité doivent également fournir :
□ Soit la photocopie du diplôme national sanctionnant un deuxième cycle d'études supérieures (licence, master...) ;
□ Soit la photocopie des justificatifs (bulletins de salaire et certificats de travail) d'une expérience de cinq ans d'enseignement dans un établissement secondaire ou supérieur, d'enseignement général, technique ou agricole ;
□ L'accusé de réception renseigné.

Déclaration du candidat

Je soussigné (e) ............................ certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations énoncées ci-dessus.
Date ............................ Signature ............................