Article 20 de l'Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016

La mise en place d’un forfait structure

La présente convention permet d’accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d’outils et d’organisations nouvelles facilitant leur pratique et la gestion de leur cabinet au quotidien leur permettant ainsi de se libérer d’une partie de leurs tâches administratives et de recentrer leur activité sur la pratique médicale.

Dans cette perspective, les parties signataires décident de mettre en place une rémunération visant à aider les médecins :

- à investir sur des outils informatiques facilitant le suivi des patients, les échanges avec les autres professionnels et structures intervenant dans la prise en charge des patients,

- à développer les démarches d’appui au patient dans le parcours de soins au sein des cabinets médicaux ou en recourant à des services extérieurs.

Conscients de l’enjeu que représente ce forfait pour accompagner les médecins dans la mise en place d’organisations nouvelles au service des patients, les parties signataires souhaitent investir sur le long terme sur ce nouveau mode de rémunération. Dans ce cadre, elles s’accordent sur le fait qu’au fur et à mesure de la montée en charge de la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie au financement du forfait patientèle médecin traitant (MTF) dans les conditions définies à l’article 15.4.1, l’assurance maladie obligatoire va être en mesure de consacrer des sommes plus importantes pour le financement de ce forfait structure.

Les conditions de mise en œuvre par étape de ce forfait structure sont définies aux articles 20.1 et 20.2 et à l’annexe 12.

Si l’UNOCAM ne s’engageait pas sur la participation des organismes complémentaires d’assurance maladie dans les conditions prévues par l’article 15.4.1, les partenaires conventionnels conviennent de réexaminer en 2017 les conditions d’évolution du forfait structure.

Ce forfait structure est basé sur un total de 250 points pour l'année 2017, 460 points pour l'année 2018 et 735 points pour l'année 2019.

La valeur du point est fixée à 7 euros.

Par ailleurs, à compter de 2019, ce forfait structure est complété par une rémunération forfaitaire exprimée non en points mais en euros (volet 3), conformément aux dispositions prévues à l'article 20.3 de la présente convention.

Article 20.1 Premier volet du forfait structure (prérequis)

Ce premier volet du forfait structure vise à accompagner les médecins pour l'investissement dans l'équipement du cabinet.
Les indicateurs de ce premier volet sont des prérequis, qui doivent tous être atteints pour déclencher la rémunération forfaitaire de ce volet et conditionnent la rémunération du deuxième volet.
Les indicateurs sont les suivants :

* Pour 2021 est requise la version du cahier des charges Sesam-Vitale avec version addendum 6 PC/ SC ; pour 2022 est requise la version du cahier des charges Sesam-Vitale avec l'addendum 8 intégrant l'Application Carte Vitale ou d'un logiciel référencé Ségur intégré dans le dossier de spécification de référencement Ségur cf. article 19.3.1 ; pour 2023 est requise la version du cahier des charges Sesam-Vitale avec l'addendum 8 intégrant l'Application carte Vitale. La version du cahier des charges SESAM-Vitale comprend également l'intégration des avenants publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale au 31/12 de l'année N-1 par rapport à l'année de référence pour le calcul de la rémunération. L'objectif est que l'outil de facturation comporte les fonctionnalités les plus à jour et notamment celles simplifiant les échanges avec l'assurance maladie
** Pour les patients affiliés au régime général
Le LAP certifié n'est pas exigé pour les médecins exerçant une spécialité ne disposant pas d'une telle offre de logiciels. Des travaux vont être conduits avec les éditeurs spécialisés de sorte à faire bénéficier l'ensemble des médecins de logiciels ergonomiques et adaptés à leurs pratiques.

Article 20.2 Deuxième volet du forfait structure : valorisation des différentes démarches et modes d’organisation mis en place pour apporter des services supplémentaires aux patients

Ce deuxième volet est conditionné par l’atteinte des prérequis du premier volet.

Chaque indicateur est indépendant des autres.

- Indicateur 1 : taux de dématérialisation à atteindre sur un bouquet de téléservices

Sont compris dans ce bouquet, les téléservices suivants : la prescription d'arrêt de travail en ligne (AAT), la déclaration médecin traitant en ligne (DCMT), le protocole de soins électronique (PS), la déclaration d'un certificat médical d'Accident de Travail ou de Maladie Professionnelle en ligne (CMATMP).

-à compter de 2022 est ajouté le service de prescription électronique de transport (SPE) ;
-à compter de 2023 est ajouté le service de Déclaration simplifiée de grossesse (DSG).

Le calcul du taux de dématérialisation d'un téléservice s'effectue sur la base des données du régime général uniquement. Il correspond au ratio effectué entre le nombre de prescriptions ou déclarations effectuées en dématérialisés (numérateur) sur le nombre total de prescriptions ou déclarations effectuées au format papier ou dématérialisés (dénominateur), transmis par le médecin au cours de l'année de référence.
Pour accompagner la montée en charge de ces téléservices, le taux de dématérialisation requis est fixé par palier.
Le taux de dématérialisation à atteindre pour chaque téléservice est fixé pour chacun des téléservices selon les modalités ci-dessous.

-a compter de 2022 de nouveaux indicateurs pérennes d'usage de services sont introduits :
-indicateur d'usage et remplissage du DMP

A compter de 2022 est créé un nouvel indicateur pour valoriser l'alimentation du DMP par les médecins, afin que les patients puissent conserver dans un espace sécurisé leurs documents médicaux, en particulier leurs prescriptions médicamenteuses. L'atteinte d'un taux de 20 % des consultations réalisées dans l'année donnant lieu à l'alimentation d'un document dans le DMP permet de valider l'indicateur.
Pour 2022 et 2023, cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.

-indicateur d'usage de la messagerie sécurisée de santé pour les échanges avec les patients

A compter de 2022, est créé un nouvel indicateur pour l'usage de la messagerie sécurisée de santé intégrée dans le service Mon espace santé.
En 2022 et 2023, l'atteinte d'un taux d'au moins 5 % des consultations réalisées par le médecin comprenant un échange par mail sécurisé avec un patient via la messagerie de Mon espace santé permet de valider l'indicateur.
Pour 2022 et 2023, cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.

-indicateur d'usage de la e-prescription

A compter de 2023 est créé un nouvel indicateur pour valoriser l'usage du service de e-prescription défini selon les modalités décrites à l'annexe 12 bis et figurant en annexe 4 du présent avenant.
L'atteinte d'un taux de 50 % des prescriptions de produits de santé du médecin établies pour sa patientèle réalisées via le service e-prescription permet de valider l'indicateur.
Pour 2023, cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.

-indicateur d'usage de l'application carte Vitale

A partir de 2023 est créé un nouvel indicateur pour valoriser l'usage de l'application carte Vitale déployé à partir de 2022.
A compter de 2023, l'atteinte d'un taux de 5 % des FSE réalisées avec l'application carte Vitale permet de valider l'indicateur.
Cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.
Les indicateurs du champ usage des téléservices ont vocation à être transférés dans le volet 1 du forfait structure dans le cadre de la nouvelle convention de 2023. La nature de ces indicateurs et leur valeur seront définis par les partenaires conventionnels dans le cadre de cette nouvelle convention. Le transfert dans le volet 1 sera conditionné à la capacité effective des médecins à pouvoir utiliser ces téléservices.

- Indicateur 2 : capacité à coder certaines données

Cet indicateur vise à mesurer la capacité du médecin à produire ou alimenter des registres de patients sur certaines pathologies sur la base des synthèses médicales que le médecin élabore dans le cadre du suivi des patients dans le parcours de soins.

Cet indicateur est affecté de 10 points en 2017, 20 points en 2018 et 50 points en 2019.

- Indicateur 3 : valoriser la démarche de prise en charge coordonnée

Cet indicateur valorise le médecin impliqué dans des démarches de prise en charge coordonnée des patients sur un territoire donné : participation du médecin à une équipe de soins primaires (ESP), une équipe de soins spécialisés, une maison de santé pluri-professionnelle (MSP), une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), des réunions pluri professionnelles ou pluridisciplinaires régulières protocolisées dans le cadre de la prise en charge de personnes âgées ou de patients souffrant de pathologies chroniques invalidantes ou à d'autres formes d'organisations pluri professionnelles capables d'apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients.

Cet indicateur est affecté de 15 points en 2017, 40 points en 2018 et 60 points en 2019.

A partir de 2020, cet indicateur est revalorisé à hauteur de 120 points. A compter de 2022, cet indicateur est transféré dans le volet 1 du forfait qui constitue les indicateurs pré-requis à la rémunération.

- Indicateur 4 : services offerts aux patients

Cet indicateur vise à valoriser le médecin qui offre certains services dans le cadre de la prise en charge de ses patients tels que la prise de rendez-vous avec les correspondants, l’accompagnement des parcours complexes, la prise en charge médico-sociale si nécessaire (recherche de structures sanitaires ou médico-sociales, services à domicile…), la résolution des problèmes liés à l’accès aux droits, etc. et ce, que les ressources soient au sein du cabinet du médecin (personnel du cabinet ayant une fonction de coordination bien identifiée, personnel existant qui se forme spécifiquement par exemple avec mutualisation de cette ressource entre plusieurs confrères d’un cabinet de groupe ou entre confrères de cabinets différents, etc.) ou à l’extérieur du cabinet (recours à des structures d’appui externalisées ou aux coordonnateurs mis en place dans les MSP par exemple avec mutualisation du personnel).

Cet indicateur est affecté de 20 points en 2017, 80 points en 2018 et 130 points en 2019. A compter de 2020, cet indicateur est affecté de 70 points.

- Indicateur 5 : valoriser l’encadrement des jeunes étudiants en médecine

Prévu au troisième alinéa de l’article R. 6153-47 du code de la santé publique, le médecin peut exercer la fonction de maitre de stage en accueillant en stage des internes en médecine réalisant un stage ambulatoire de niveau 1 ou des étudiants réalisant un stage d’externat en médecine générale.

Cet indicateur est affecté de 10 points en 2017, 30 points en 2018 et 50 points en 2019.

Le volet 2 du forfait structure est affecté des points suivants :

Une note méthodologique précisant les modalités de calcul des différents indicateurs du forfait structure est présentée en CPN.

Un bilan des rémunérations versées au titre de ce forfait structure est effectué chaque année par l’assurance maladie et présenté aux membres de la Commission Paritaire Nationale définie à l’article 80 pour permettre aux partenaires conventionnels d’examiner les conditions de son évolution.

- Indicateur 6 : valoriser le recours à la télémédecine - aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée

Cet indicateur mis en place à compter de l'année 2019 est affecté de 50 points pour l'aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée nécessaire à la réalisation de la téléconsultation, y compris via les abonnements à des solutions techniques dédiées proposées en matière de recours aux actes de télémédecine, etc.

- Indicateur 7 : valoriser le recours à la télémédecine - aide à l'équipement en équipements médicaux connectés

Cet indicateur mis en place à compter de l'année 2019 est affecté de 25 points pour l'aide à l'acquisition d'équipements médicaux connectés, utiles à la réalisation d'actes de télémédecine ; la liste de ces équipements sera établie, avant la fin 2018, sur avis de la commission paritaire nationale et actualisée chaque année.

- Indicateur 8 : Valoriser la participation à une organisation proposant la prise en charge de soins non programmés dans le cadre de la régulation du SAS

Cet indicateur vise à valoriser la participation des médecins libéraux et la prise en charge de nouveaux patients orientés par le SAS, le cas échéant via le service de régulation mis en place au niveau territorial par l'Agence régionale de santé.
Pour 2021, cet indicateur est valorisé à hauteur de 150 points.
A compter de 2022, les conditions de validation de l'indicateur sont :

-avoir un agenda ouvert au public (ou partagé avec la structure de régulation du dispositif SAS) permettant la réservation de rendez-vous en ligne de patients non connus par le médecin, avec un minimum de 2 heures ouvertes par semaine ;
-et être inscrit auprès de la structure de régulation du dispositif SAS ou faire partie d'une CPTS participant à la mission de soins non programmés dans le cadre du SAS.

A partir de 2022, l'indicateur est majoré de 50 points pour atteindre 200 points.

- Indicateur 9 : Valoriser l'effection des soins non programmés régulés par le SAS
A compter de 2022, cet indicateur vise à valoriser l'effection des soins non programmés (SNP) par les médecins généralistes conformément à l'article 9.7.2.
Pour les médecins généralistes amenés à prendre en charge des patients supplémentaires, hors de leur patientèle médecin traitant, pour des soins non programmés dans les 48 heures sur adressage par la régulation libérale après échec d'une prise de rendez-vous via les outils de prise de rendez-vous en ligne, l'indicateur est calculé par l'assurance maladie selon le barème suivant :
Les modalités de cette rémunération sont organisées selon le barème suivant :

-10 points de 5 à 15 SNP réalisées sur le trimestre ;
-30 points de 16 à 25 SNP réalisés sur le trimestre ;
-50 points de 26 à 35 SNP réalisés sur le trimestre ;
-70 points de 36 à 45 SNP réalisés sur le trimestre ;
-90 au-delà de 45 SNP réalisés sur le trimestre.

L'indicateur concerné est suivi trimestriellement et payé annuellement lors du paiement annuel du forfait structure. L'assurance maladie s'engage à étudier la faisabilité d'un versement trimestriel de cette rémunération sans attendre le paiement annuel du forfait structure.

Article 20.3

Troisième volet du forfait structure : participation au financement du recrutement d'un assistant médical au sein du cabinet médical

Ce volet prévoit une aide pérenne à compter du recrutement d'un assistant médical et dans le respect des conditions et critères d'éligibilité prévues à l'article 9.3.

Ce troisième volet est conditionné à l'atteinte des pré-requis tels que prévus dans le volet 1 du forfait structure à compter de 2019 et au respect de ses engagements par le médecin, tels que définis aux articles 9-5-2-2 et suivants.

Ainsi, pour le financement dans le cadre de l'option 1, l'aide est répartie de la manière suivante :

-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 12 000 euros par médecin.

-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 9 000 euros maximum.

-à partir de la 3e année de l'embauche de l'assistant médical, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 7 000 euros maximum.

-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 8 350 euros par an.

-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 12 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.

Pour le financement dans le cadre de l'option 2, l'aide est répartie de la manière suivante :

-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 18 000 euros.

-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 13 500 euros.

-à partir de la 3e année, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne 10 500 euros.

-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 12 500 euros par an.

-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 18 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.

Pour le financement dans le cadre de l’option spécifique pour les médecins exerçant en ZIP ou ZAC dans les conditions telles que définies à l’article 9-5-2-4, l’aide est répartie de la manière suivante :

-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 36 000 euros par médecin.

-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 27 000 euros maximum. à partir de la 3e année, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 21 000 euros maximum

-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 25 000 euros par an.

-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 36 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.