Article Annexe 1 de l'Arrêté du 30 novembre 2017 fixant les conditions d'application du décret n° 2017-977 du 10 mai 2017 relatif aux indemnités de fin d'activité en faveur des débitants de tabac

MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA
Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité (1)

Je soussigné (e),
Nom :
Prénom :
Numéro de sécurité sociale (2) :
Gérant du débit numéro (3) :
Adresse du débit :
Adresse personnelle :
Téléphone personnel :
Déclare, au vu de la lettre du directeur interrégional des douanes et droits indirects me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :
Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le (6) :
Refuser l'indemnité de fin d'activité.
Fait à, le
Signature et cachet du débit de tabac :

(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception ;

(2) Joindre une copie lisible de votre carte vitale ;

(3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé ;

(4) Cocher la case "accepter"/ "refuser" ;

(5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de mois de 3 mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Area) c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom (s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque ;

(6) La date de fermeture définitive du débit doit intervenir 90 jours au plus tard après la date de notification de la décision d'attribution de l'indemnité.