Code du sport / ANNEXES / Annexes partie réglementaire - Arrêtés / Annexes II
Article Annexe II-22(art. A231-2) du Code du sportAbrogé
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Entrée en vigueur le 15 septembre 2017
Modifié par : Arrêté du 5 septembre 2017 - art. 2
Renouvellement de licence d'une fédération sportive
Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
| RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : |
OUI |
NON |
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1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? |
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2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? |
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3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? |
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4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? |
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5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? |
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6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? |
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A ce jour : |
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7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? |
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8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? |
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9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? |
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NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. |
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.