Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins
Article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 17 août 2004
Est codifié par : Décret 85-1353 1985-12-17
Modifié par : Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 42 () JORF 17 août 2004
La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux.
Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.
Après avis de la Haute Autorité de santé, un acte en phase de recherche clinique ou d'évaluation du service qu'il rend peut être inscrit, pour une période déterminée, sur la liste visée au premier alinéa. L'inscription et la prise en charge sont soumises au respect d'une procédure et de conditions particulières définies par convention entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et la Haute Autorité de santé.
Commentaires • 202
« Il appartient à la CPAM qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l […] 'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. […]
Lire la suite…Dans une volonté de mieux répondre au besoin de soins, la LFSS pour 2023 a - créé un statut juridique ad hoc pour ces sociétés, aujourd'hui qualifiées de « sociétés de téléconsultation » (régies maintenant par les articles L4081-1 à L4081-4 du Code de la santé publique, ci-après « CSP »), et a ajouté les actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé salarié exerçant dans une société de téléconsultation dans les téléconsultations prises en charge par l'AM (modification de l'article L162-1-7 du Code de la Sécurité sociale […]
Lire la suite…Décisions • +500
[…] 3. L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement des actes concernant les patients assurés sociaux à leur inscription sur une liste des actes remboursables. En l'absence de dispositions législatives ou règlementaires prévoyant, au titre de l'année 2016, un autre mode de financement, les actes de biologie et d'anatomopathologie hors nomenclature réalisés par l'AP-HM à la demande de la SA Hôpital privé Clairval au cours de l'année 2016 avaient vocation, par leur nature, à être financés par la dotation « MERRI G03 ».
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[…] Vu les articles R. 162-42-8, R. 162-42-9 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors applicable ; […] ALORS, ENFIN, QU'en statuant ainsi, sans rechercher en quoi l'inobservation de certaines de ces règles de procédure, à la supposer établie, aurait pu rendre nul le contrôle effectué par l'UCR et ainsi l'indu notifié sur son fondement par la CPAM de LILLE, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L 133-4, L 162-1-7, R 162-42-8, R 162-42-9, R 162-42-10 et R 162-42-11 du Code de la sécurité sociale, et D 6124-301 du Code de la santé publique dans leur rédaction applicable en l'espèce.
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3. Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 18 février 2021, n° 20-13.744
[…] R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E […] si la CPAM soutient que ce dernier a nécessairement pris connaissance des causes des indus litigieux dans le cadre des opérations de contrôle opérées par elle, il convient de souligner que les pièces versées aux débats, à ce propos, font état de griefs en raison du non-respect : « – du code de la Santé Publique : articles L 1110-5, L 2141-1, L 2141-2, R 4127-8, R 4127-16, […] R 4127-32, R 4127-40, L 5121-12-1, – du code de la Sécurité sociale : articles L 162-1-7, L 162-17, L 162-4-1, L 165-1, […]
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« Il appartient à la CPAM qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère […]
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