Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins et à la prévention
Article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 janvier 2018
Modifié par : LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 - art. 55
La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux.
Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation. A la demande du collège, l'avis de la Haute Autorité de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l'article L. 165-1.
Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.
Tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée au troisième alinéa.
Commentaires • 200
« En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l' indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect […]
Lire la suite…« En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du […] L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale confère au Directeur de la caisse le pouvoir de prononcer une sanction financière. […] Le praticien contrôlé pourra donc difficilement se retrancher derrière une omission ou une négligence du médecin[v] Il résulte des dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, […]
Lire la suite…Décisions • +500
[…] 3. L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement des actes concernant les patients assurés sociaux à leur inscription sur une liste des actes remboursables. En l'absence de dispositions législatives ou règlementaires prévoyant, au titre de l'année 2016, un autre mode de financement, les actes de biologie et d'anatomopathologie hors nomenclature réalisés par l'AP-HM à la demande de la SA Hôpital privé Clairval au cours de l'année 2016 avaient vocation, par leur nature, à être financés par la dotation « MERRI G03 ».
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[…] Vu les articles R. 162-42-8, R. 162-42-9 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors applicable ; […] ALORS, ENFIN, QU'en statuant ainsi, sans rechercher en quoi l'inobservation de certaines de ces règles de procédure, à la supposer établie, aurait pu rendre nul le contrôle effectué par l'UCR et ainsi l'indu notifié sur son fondement par la CPAM de LILLE, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L 133-4, L 162-1-7, R 162-42-8, R 162-42-9, R 162-42-10 et R 162-42-11 du Code de la sécurité sociale, et D 6124-301 du Code de la santé publique dans leur rédaction applicable en l'espèce.
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3. Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 18 février 2021, n° 20-13.744
[…] R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E […] si la CPAM soutient que ce dernier a nécessairement pris connaissance des causes des indus litigieux dans le cadre des opérations de contrôle opérées par elle, il convient de souligner que les pièces versées aux débats, à ce propos, font état de griefs en raison du non-respect : « – du code de la Santé Publique : articles L 1110-5, L 2141-1, L 2141-2, R 4127-8, R 4127-16, […] R 4127-32, R 4127-40, L 5121-12-1, – du code de la Sécurité sociale : articles L 162-1-7, L 162-17, L 162-4-1, L 165-1, […]
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