Article L162-5-3 du Code de la sécurité sociale

Entrée en vigueur le 14 mai 2021

Modifié par : Ordonnance n°2021-584 du 12 mai 2021 - art. 2

Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier.

Pour les ayants droit âgés de moins de seize ans, l'un au moins des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale choisit le médecin traitant et l'indique à l'organisme gestionnaire.

Le médecin traitant peut être un médecin salarié dans les conditions prévues par le a du 3° de l'article L. 4041-2 du code de la santé publique ou un médecin salarié d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ou d'un établissement ou service visé à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d'un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique peuvent être conjointement désignés médecins traitants. Un arrêté fixe les missions du médecin traitant quand celui-ci est un médecin salarié.

Le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical partagé prévu à l'article L. 161-36-1 du présent code.

Dans le cas où l'assuré désigne un médecin traitant autre que son médecin référent, ce dernier, pour ce qui concerne cet assuré, perd les avantages relatifs à l'adhésion à cette option conventionnelle. L'assuré perd également ces avantages.

Sauf pour les patients âgés de moins de seize ans, la participation prévue au I de l'article L. 160-13 peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. Un décret fixe les cas dans lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lorsqu'est mis en oeuvre un protocole de soins ou lors d'une consultation dans une structure de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d'éducation familiale.

Les dispositions prévues à l'alinéa précédent ne sont pas applicables :

1° Lorsque la consultation se fait en cas d'urgence auprès d'un autre médecin que celui désigné à l'organisme gestionnaire du régime de base d'assurance maladie ;

2° Lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l'assuré social ou l'ayant droit âgé de seize ans ou plus ;

3° Lorsqu'un militaire consulte sur prescription d'un médecin des armées ;

4° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l'occasion des soins qu'elle est amenée à lui dispenser.

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Entrée en vigueur le 14 mai 2021
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2Dossier documentaire de la décision n° 2022-998 QPC du 3 juin 2022, Association pour le développement de l’accès aux soins dentaires [Interdiction de la publicité…
Conseil Constitutionnel · Conseil constitutionnel · 3 juin 2022

-Les centres de santé pratiquent le mécanisme du tiers payant mentionné à l'article L. 160-10 du code de la sécurité sociale et ne facturent pas de dépassements des tarifs fixés par l'autorité administrative ou des tarifs mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. « Art. L. 6323-1-8. […] de la sécurité sociale » ; 2. […] Considérant qu'en vertu des dispositions contestées, les examens de biologie médicale sont facturés au tarif de la nomenclature des actes de biologie médicale pris en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale ; que, […]

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3Santé au travail : 10 points à connaître absolument sur la loi du 2 août 2021.
Frédéric Chhum, Avocat Et Sarah Bousbacher, Juriste. · Village Justice · 9 septembre 2021

[…] La loi n°2021-1018 du 2 août 2021 complète aussi le Code de la sécurité sociale pour mieux lutter contre la désinsertion professionnelle, par l'insertion d'un nouvel alinéa à l'article L262-1 du Code de la sécurité sociale, rédigé de cette manière : « Les organismes locaux et régionaux d'assurance maladie et le service social mentionné au 4° de l'article L215-1 mettent en œuvre des actions de promotion et d'accompagnement de la prévention de la désinsertion professionnelle afin de favoriser le maintien dans l'emploi de leurs ressortissants dont l'état de santé est dégradé du fait d'un […] Le médecin praticien correspondant ne peut cumuler sa fonction avec celle de médecin traitant définie à l'article L162-5-3 du Code de la sécurité sociale ».

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1CNIL, Délibération du 1er juillet 2021, n° 2021-077

[…] Selon les indications du ministère, la base médecins traitant est créée par l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (CSS) ainsi que par le décret n° 2015-390 du 3 avril 2015 autorisant les traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions d'affiliation, d'immatriculation, d'instruction des droits aux prestations et de prise en charge des soins, produits et services.

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2Tribunal administratif de Toulouse, 20 octobre 2008, n° 0601957
Rejet

[…] — le refus de désigner conjointement comme médecin traitant des praticiens exerçant comme lui et ses deux confrères dans les mêmes locaux constitue une application erronée des dispositions du 2 e alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale qui l'autorise expressément ; la caisse primaire d'assurance maladie ne saurait se retrancher derrière la nécessité de modifier l'imprimé concerné pour le mettre en accord avec cette disposition législative ;

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3Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 19 novembre 2014, n° 5095

[…] Sur les pratiques hors spécialité 11 – Considérant qu'aux termes de l'article R 4127-32 du code de la santé publique : « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science en faisant appel s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents » ; […] le droit de faire état de cette qualité » ; qu'il résulte de ces dispositions qu'un médecin spécialiste, même choisi en qualité de médecin traitant au sens de l'article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale ne peut assurer la prise en charge d'un patient en dehors de la spécialité au titre de laquelle il est inscrit à l'Ordre ;

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A l'occasion du suivi des grossesses ou du suivi gynécologique et de contraception, les sages-femmes sont amenées à prescrire des examens auprès de médecins spécialistes afin de dépister d'éventuelles situations pathologiques. La loi de réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004 a instauré un dispositif reposant sur le choix, par chaque assuré, ou ayant droit de 16 ans ou plus, d'un médecin traitant dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. Ainsi, en l'état actuel du droit, si une patiente vient à consulter un médecin spécialiste (hormis un gynécologue obstétricien, ou un …

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Cet article permet aux sages-femmes d'adresser des patientes à un médecin spécialiste, sans que ces dernières soient pénalisées financièrement pour non-respect du parcours de soins. Il remet ainsi en cause la place centrale du médecin traitant dans le suivi médical des femmes enceintes et leur orientation vers les autres spécialités médicales. Il est incompatible avec la coordination des soins dévolue par la loi au médecin traitant (article L 162-5-3 al 1 du code de la sécurité sociale) et avec le rôle du médecin généraliste de premier recours qui oriente le patient dans le système de …

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Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de déroger à la majoration pour non-respect du parcours de soins dans le cas où un patient est adressé à un médecin spécialiste par une sage-femme. Si cette disposition entend répondre à un objectif de simplification du parcours des patientes, elle introduit néanmoins une confusion dans la logique du parcours de soins coordonné, articulé autour du médecin traitant. La portée pour les patientes demeure en outre limitée puisque des spécialités médicales sont déjà en accès direct.

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