Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins et à la prévention / Section 3.1 : Dispositions communes aux conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 / Sous-section 1 : Conditions d'application des conventions, de leurs annexes et avenants
Article L162-15-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 25 décembre 2022
Est codifié par : Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985
Modifié par : LOI n°2022-1616 du 23 décembre 2022 - art. 100 (V)
La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un professionnel de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par la convention, lui permettant notamment de présenter ses observations ; elle ne fait pas obstacle à l'application éventuelle des dispositions de l'article L. 133-4 et du chapitre V du titre IV du présent livre.
En cas d'urgence, lorsque la violation des engagements prévus par la convention est particulièrement grave ou qu'il en résulte pour l'organisme un préjudice financier, la caisse primaire d'assurance maladie peut décider de suspendre les effets de la convention après avoir mis à même le professionnel de présenter ses observations. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions et les modalités d'application du présent alinéa.
Lorsqu'un professionnel de santé fait l'objet, pour la seconde fois sur une période de cinq ans, d'une pénalité ou d'une condamnation devenue définitive pour des faits à caractère frauduleux ayant occasionné un préjudice financier au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au détriment d'un organisme d'assurance maladie, la caisse primaire d'assurance maladie place d'office le professionnel hors de la convention après l'avoir mis à même de présenter ses observations. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions et les modalités d'application du présent alinéa.
Au terme de la période de mise hors convention du professionnel de santé, celui-ci peut de nouveau être placé sous le régime conventionnel à la condition qu'il se soit préalablement acquitté des sommes restant dues aux organismes d'assurance maladie ou qu'il ait signé un plan d'apurement de celles-ci.
Commentaires • 7
D'une part, l'article L 162-15-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure d'urgence permettant à l'organisme de sécurité sociale une suspension des effets de la convention: La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un professionnel de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; cette décision doit être […] D'autre part, l'article 1er du décret de 2020, crée au code de la sécurité sociale un article R. 162-54-10 qui dispose que : En cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels d'un professionnel de santé, d'un centre de santé, (…) notamment dans les cas de nature à justifier, en présence d'un préjudice financier pour l'assurance maladie, le […] 🔷Procédure de déconventionnement en urgence
Lire la suite…En second lieu, est également rejeté le grief selon lequel méconnaîtrait le principe de sécurité juridique ou l'objectif de valeur constitutionnelle de clarté et d'intelligibilité de la norme la notion de « violation particulièrement grave des engagements conventionnels » mentionnée à l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, dès lors que le décret attaqué la précise en renvoyant notamment aux cas de nature à justifier, en présence d'un préjudice financier
Lire la suite…Décisions • 33
[…] – le courrier en date du 19 avril 2005, pris en application de l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, n'est qu'une demande de paiement du montant de l'indu calculé sur le mois de mars 2003 et non une seconde sanction ;
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[…] Considérant, en cinquième lieu, que les honoraires demandés pour des actes dispensés à trois bénéficiaires du droit à la protection complémentaire (dossiers n°s 5 et 45) relevaient d'actes de chirurgie esthétique effectués à la demande des patients ; qu'ainsi ne peut être retenu le grief tiré de la méconnaissance de l'article L 162-15-1 du code de la sécurité sociale selon lequel les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire santé ne peuvent donner lieu à dépassement, sauf en cas d'exigence particulière du patient ; qu'il ressort, en revanche, que pour le dossier n° 22 s'agissant d'une intervention à visée réparatrice, le grief doit être retenu ;
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3. Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 16 décembre 2008, n° 4467
[…] Considérant, en cinquième lieu, que les honoraires demandés pour des actes dispensés à trois bénéficiaires du droit à la protection complémentaire (dossiers n°s 5 et 45) relevaient d'actes de chirurgie esthétique effectués à la demande des patients ; qu'ainsi ne peut être retenu le grief tiré de la méconnaissance de l'article L 162-15-1 du code de la sécurité sociale selon lequel les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire santé ne peuvent donner lieu à dépassement, sauf en cas d'exigence particulière du patient ; qu'il ressort, en revanche, que pour le dossier n° 22 s'agissant d'une intervention à visée réparatrice, le grief doit être retenu ;
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