Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 5 : Dispositifs médicaux à usage individuel / Section 1 : Dispositions générales relatives aux fournitures et appareils pris en charge au titre des prestations sanitaires / Sous-section 1 : Conditions de prise en charge
Article L165-3-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 17 août 2004
Est codifié par : Décret 85-1353 1985-12-17
Modifié par : Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 43 () JORF 17 août 2004
En cas de confirmation de la matérialité des faits, l'organisme d'assurance maladie verse à l'assuré la différence entre le prix facturé et le prix fixé. Il adresse à la personne ayant facturé le produit ou la prestation une mise en demeure de lui rembourser cette somme.
En cas de non-exécution de la mise en demeure, l'organisme peut prononcer à l'encontre de la personne ayant facturé le produit ou la prestation, en fonction de la gravité des faits reprochés, une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Lorsque la gravité ou la répétition des faits est constatée, une suspension du conventionnement, pour une durée maximale de deux ans, peut également être prononcée. La mesure prononcée par l'organisme d'assurance maladie est exécutoire à compter de sa notification à la personne ayant facturé le produit ou la prestation. La mesure prononcée par l'organisme d'assurance maladie est motivée et peut faire l'objet d'un recours de pleine juridiction devant le tribunal administratif.
Les modalités d'application du présent article, notamment les règles et délais de procédures, ainsi que les modes de calcul de la pénalité financière, sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
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Décisions • 2
[…] R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E […] ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE l'article L. 1235-1 du code du travail dispose : « En cas de litige, le juge, […] Monsieur U…, contrairement à ce dispositif et sans en référer à sa hiérarchie, a facturé des matelas au-delà de la tarification ainsi définie par le Ministère de la santé et des solidarités ; que ce manquement délibéré pouvant conduire à une mise en demeure et à un recouvrement du montant du dépassement est également susceptible d'entrainer une suspension du conventionnement pour une durée de deux années en application des dispositifs de l'article L. 165-3-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, […]
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2. Cour d'appel de Bordeaux, 18 novembre 2015, n° 13/07107
[…] Étant observé qu'aux termes de l'article L.165-3-1 du code de la sécurité sociale ce type de pratique, en cas de répétition de faits de surfacturation constatés, est susceptible d'entraîner une suspension du conventionnement. M me Z au regard de sa formation et de ses responsabilités ne pouvait l'ignorer pas plus qu'elle n'ignorait les risques qu'elle faisait encourir à l'entreprise en agissant de la sorte.
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