Article L314-1 du Code de la sécurité sociale

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Version16/12/2020

La référence de ce texte avant la renumérotation est l'article : Code de la sécurité sociale L268 ELEMENTS LEGISLATIFS

Entrée en vigueur le 16 décembre 2020

Modifié par : LOI n°2020-1576 du 14 décembre 2020 - art. 92

Lorsqu'elles reçoivent les documents établis pour l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, les caisses, avec l'appui des services médicaux de chacun des régimes d'assurance maladie obligatoire, dans le respect du secret professionnel et médical, vérifient :

1° Que l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli, notamment les exigences prévues aux articles L. 162-4, L. 162-4-1, L. 161-36-2, L. 315-2, L. 322-3 et L. 324-1 ;

2° Que les actes pratiqués ou les traitements prescrits :

a) N'excèdent pas les limites et indications prévues par les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;

b) Respectent les recommandations de bonne pratique cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 ;

3° Que les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d'honoraires, ne méconnaissent pas les engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans les contrats souscrits en application des articles L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 183-1-1 et les accords prévus à l'article L. 162-12-17.

4° Que le professionnel de santé sollicitant un remboursement dans le cadre du tiers payant est inscrit au tableau de l'ordre dont il dépend, lorsque cette inscription est obligatoire.

Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications mentionnées ci-dessus.

Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans l'inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code, et notamment celles mentionnées aux articles L. 114-17-1, L. 162-1-15 et L. 315-2. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais.

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Entrée en vigueur le 16 décembre 2020
19 textes citent l'article

Commentaires9


1Dossier documentaire décision n° 2017-756 DC du 21 décembre 2017 - Loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Conseil Constitutionnel · Conseil constitutionnel · 21 décembre 2017

L. 871-1 du code de la sécurité sociale, » figurant au 4° du paragraphe I de l'article 83, sont contraires à la Constitution ; 49. […] Le second alinéa du paragraphe IV de l'article 97 prévoit que les paragraphes III et IV de l'article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale « sont applicables aux chiffres d'affaires réalisés à compter du 1er janvier 2016 ». 49. […] Il résulte de tout ce qui précède que les paragraphes II et V de l'article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction résultant du paragraphe I de l'article 97 de la loi déférée et le second alinéa du paragraphe IV de ce même article 97, qui ne contreviennent à aucune autre exigence constitutionnelle, […]

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2Dossier documentaire décision n° 2016-742 DC du 22 décembre 2016 - Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017
Conseil Constitutionnel · Conseil constitutionnel · 22 décembre 2016

Normes de référence Code de la sécurité sociale - Article L. […] En ce qui concerne l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale issu du 3° du paragraphe III : 24. […] En ce qui concerne l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale issu du 3° du paragraphe III : 24. […] Normes de référence Code de la sécurité sociale ­ Article L. O. 111-3 B.

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Décisions90


1Cour de Cassation, Chambre sociale, du 4 octobre 1990, 88-13.915, Inédit
Cassation

[…] Vu les articles L. 615-12, L. 314-1, R. 615-49 et R. 165-1 du Code de la sécurité sociale ; […]

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  • Sécurité sociale·
  • Tarifs·
  • Référendaire·
  • Travailleur non salarié·
  • Conseiller·
  • Jugement·
  • Pont·
  • Cour de cassation·
  • Avocat général·
  • Doyen

2CNIL, Délibération du 9 novembre 2006, n° 2006-239

[…] Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés notamment ses articles 8-IV et 25-I-1 ; Vu le décret n°2005-1309 du 20 octobre 2005 pris pour l'application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 ; Vu le code de la sécurité sociale, et notamment l'article L. 314-1 ; Après avoir entendu M. Jean-Pierre de LONCEVIALLE, commissaire, en son rapport et M me Pascale COMPAGNIE, commissaire du Gouvernement, en ses observations ; Formule les observations suivantes :

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  • Ticket modérateur·
  • Exonérations·
  • Affection·
  • Indépendant·
  • Service médical·
  • Informatique·
  • Traitement de données·
  • Prestation·
  • Sécurité·
  • Sécurité sociale

3Cour administrative d'appel de Paris, 5ème chambre - Formation A, du 5 février 2004, 99PA04307, inédit au recueil Lebon
Annulation

[…] Considérant qu'en vertu des dispositions de l'article 278 quinquies du code général des impôts applicable au cours de la période d'imposition litigieuse, la taxe sur la valeur ajoutée est perçue au taux de 5,50 p.100 en ce qui concerne les opérations d'achat, d'importation, […] de vente, de livraison, de commission, de courtage ou de façon portant sur les appareillages pour handicapés visés notamment au titre III du tarif interministériel des prestations sanitaires fixé en application de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, lequel concerne les prothèses internes ; […] Classement C.N.I.J. :19-06-02-09-01

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  • Valeur ajoutée·
  • Intérêt de retard·
  • Implant·
  • Justice administrative·
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  • Prothése·
  • Tribunaux administratifs·
  • Sociétés·
  • Contribuable·
  • Intérêt
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Documents parlementaires22

Cet amendement s'inspire de la recommandation n°39 du rapport de la commission d'enquête sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Il est surprenant de constater que certains professionnels de santé peuvent bénéficier de remboursement de l'assurance maladie sans être inscrits à l'Ordre dont ils dépendent. L'inscription à l'Ordre doit constituer, pour l'assurance maladie, une exigence préalable au versement de tout remboursement. Ce souci est partagé par la Cour des comptes, qui suggère que l'ordre de chaque profession de santé transmette chaque année aux caisses primaires … Lire la suite…
Cet amendement s'inspire de la recommandation n° 39 du rapport de la commission d'enquête sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Il est surprenant de constater que certains professionnels de santé peuvent bénéficier de remboursement de l'assurance maladie sans être inscrits à l'Ordre dont ils dépendent. L'inscription à l'Ordre doit constituer, pour l'assurance maladie, une exigence préalable au versement de tout remboursement. Ce souci est partagé par la Cour des comptes, qui suggère que l'ordre de chaque profession de santé transmette chaque année aux caisses primaires … Lire la suite…
Cet amendement s'inspire de la recommandation n°39 du rapport de la commission d'enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Par cet amendement il est prévu de conditionner les remboursements de l'assurance maladie aux professionnels de santé à l'inscription à l'Ordre dont ils dépendent. Lire la suite…
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