Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre I : Généralités / Chapitre 5 : Contrôle médical
Article L315-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 25 avril 1996
Est codifié par : Décret 85-1353 1985-12-17
Modifié par : Ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 - art. 10 () JORF 25 avril 1996
II. - Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.
III. - Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie.
IV. - Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-5-9.
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie.
Commentaires • 106
L'activité du service du contrôle médical, dont les missions sont définies à l'article L315-1 du code de la sécurité sociale, peut aboutir au constat d'anomalies dans les pratiques de facturation des professionnels de santé. […] L'article L.315-1 IV dispose que le service médical de la caisse « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, […]
Lire la suite…[…] [vi] Article L.315-1 du Code de la sécurité sociale
Lire la suite…Décisions • +500
[…] Suite à un contrôle effectué dans le cadre de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale sur la consommation médicale des bénéficiaires de soins, le médecin-conseil a estimé que la prescription du médicament « EDEX » à M. F A n'était pas médicalement justifiée; la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille et Vilaine a notifié en conséquence le 23 avril 2009 à M. A, en vertu de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale un refus de prise en charge de ce médicament.
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[…] dont le siège est 3, boulevard Professeur Léopold Escande 31093 TOULOUSE CEDEX 9, lui a infligé la sanction de l'interdiction permanente du droit de donner des soins aux assurés sociaux, par les motifs que le contrôle de son activité s'est déroulé sans respecter les dispositions de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale ; qu'il n'a jamais été informé de ce contrôle ; qu'il n'a pas eu connaissance de la période contrôlée ; que le service médical n'a pas consulté les dossiers médicaux des patients ; […]
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3. Cour d'appel de Poitiers, Chambre sociale, 27 juillet 2023, n° 22/00381
[…] Il est néanmoins constant qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et que la Caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (Soc. 25 mars 2003, n°01-21.366; Soc. 14 novembre 2002, n° 00-22.377 et 00-22.378 et Civ 2ème, 3 mai 2006, n° 04-30.705).
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[…] Dans ces deux situations, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. […] L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale (article L.461-1 du Code de la sécurité sociale)
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