Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre I : Généralités / Chapitre 5 : Contrôle médical
Article L315-2 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 26 décembre 2001
Est codifié par : Décret 85-1353 1985-12-17
Modifié par : Loi n°2001-1246 du 21 décembre 2001 - art. 29 () JORF 26 décembre 2001
Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :
- la nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical ;
- la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
- le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'assurance maladie.
Il est précisé lors de l'admission au remboursement des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décret.
Si, indépendamment des dispositions des deuxième à cinquième alinéas le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée à l'article L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré, en suspend le service. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l'expertise médicale mentionnée à l'article L. 141-1.
Commentaires • 29
Il peut s'agir d'un contrôle administratif agréé, qui est le fait d'agents enquêteurs assermentés conformément aux dispositions de l'article L. 216-6 du Code de la sécurité sociale, et qui porte uniquement sur la présence de l'assuré social à son domicile en dehors des heures de sortie autorisées [15] . […]
Lire la suite…Décisions • +500
[…] Suite à un contrôle effectué dans le cadre de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale sur la consommation médicale des bénéficiaires de soins, le médecin-conseil a estimé que la prescription du médicament « EDEX » à M. F A n'était pas médicalement justifiée; la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille et Vilaine a notifié en conséquence le 23 avril 2009 à M. A, en vertu de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale un refus de prise en charge de ce médicament.
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[…] Par ailleurs, la société invoque que faute pour la caisse de prouver que les conditions de prise en charge de l'épicondylite prévues par le code de la sécurité sociale sont réunies, la décision de prise en charge de la maladie déclarée par M me X doit lui être déclarée inopposable, […] comme l'indique la caisse, alors que le médecin conseil avait fixé la première constatation médicale à la date de l'accident du 16 juin 2009, que cet avis s'impose à la caisse conformément aux articles L.442-5 et L.315-2 du code de la sécurité sociale et que celle-ci ne peut donc pas contester le lien établi par son médecin conseil entre l'épicondylite de 2010 et l'accident du travail du 16 juin 2009, […]
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3. Cour d'appel de Grenoble, Chambre secu fiva cdas, 8 février 2024, n° 22/02406
[…] (bénéficie d'une aide juridictionnelle totale numéro 2022/010069 du 02/01/2023 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de GRENOBLE) […] L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, tandis que l'article L. 315-2 prévoit que ses avis s'imposent à l'organisme de prise en charge.
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L'inobservation de ses obligations par le bénéficiaire d'indemnités journalières de l'assurance maladie ressort du champ d'application de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale. En cas d'inobservation volontaire de ses obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1. […] Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 21 octobre 2021, 20-12.018 L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dispose : « Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
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