Article L315-2 du Code de la sécurité sociale

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Entrée en vigueur le 1 janvier 2022

Modifié par : LOI n°2020-1576 du 14 décembre 2020 - art. 78 (V)

Modifié par : LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 - art. 87

Modifié par : LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 - art. 65

I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.

II.- A. - Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants :

-sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;

-le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Pour des motifs de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une proposition tendant à l'application de la procédure d'accord préalable à certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1. En l'absence de décision de mise en œuvre d'une procédure d'accord préalable par ce collège à l'expiration d'un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.

Indépendamment des dispositions des deux précédents alinéas, la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l'accord préalable du service du contrôle médical peut être prise, à tout moment, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale concernant les produits pris en charge au titre des listes, ou de l'une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou à la suite d'une autorisation d'utilisation et de prise en charge en association dans les conditions mentionnées à l'article L. 162-18-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

B. - Pour l'application du présent II :

1° Dans le cas d'une transmission électronique des éléments permettant de demander l'accord en vue de la prise en charge d'une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat ;

2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l'obligation d'homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l'ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.

III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d'accord préalable, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier.

IV.-Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.

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Entrée en vigueur le 1 janvier 2022
Sortie de vigueur le 28 décembre 2023
31 textes citent l'article

Commentaires29


1Vous ne pouvez pas voyager si vous êtes en arrêt de travail
rocheblave.com · 11 décembre 2021

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3Nouvelles règles des contrôles médicaux des arrêts de travail du salarié malade : quid en cas de divergences médicales ?
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[…] que l'usure prématurée de ses cartilages a été prise en charge médicalement à partir du 21 janvier 2013, que le médecin du travail l'a déclaré inapte à son poste le 5 mars 2014, que l'avis du médecin conseil a décidé d'une mise en invalidité en 2 e catégorie à compter du 9 mai 2014 en prenant en compte ce contexte médical, que cet avis s'imposait à la caisse en application de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale et qu'elle n'était pas tenue de verser des indemnités journalières durant trois ans, la durée fixée par la combinaison des articles L 321-1, L 323-1 et R 323-1 du code de la sécurité sociale concernant une durée maximum et non une durée obligatoire, […]

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3Cour d'appel de Rennes, 9ème ch sécurité sociale, 20 février 2019, n° 17/02715
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[…] qu'en l'espèce, un certificat médical initial a été dressé le 02 décembre 2009 par le Docteur Z constatant une 'exposition (…) à l'amiante, TDM Plaques pleurales, […] a donné un avis favorable à la reconnaissance de la maladie déclarée, inscrite au tableau n°30B au code 030ABJ920 des maladies professionnelles au titre de 'plaques pleurales' ; que cet avis s'impose à elle conformément à l'article L.315-2 du code de la sécurité sociale ; que le soi-disant certificat médical évoqué par la partie adverse délivré par le Docteur K-L n'est pas un certificat médical en tant que tel mais un compte-rendu faisant suite à un scanner thoracique réalisé par l'assuré en date du 30 novembre 2009 ; […]

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