Entrée en vigueur le 1 janvier 2022
Est codifié par : Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985
Modifié par : LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 - art. 87
En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.
Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.
Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.
Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré.
Son contrat de travail est alors suspendu et elle peut bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maladie dans les conditions prévues à l'article L321-1 du Code de la Sécurité sociale. […] sur la base des tarifs de l'Assurance Maladie, des soins liés à la maladie et peut permettre une indemnisation des arrêts dans la durée, dans les conditions prévues notamment aux articles L160-14, L323-1 et L324-1 du Code de la Sécurité sociale. […] L'article L323-3 du Code de la Sécurité sociale permet son recours lorsque le maintien ou la reprise du travail favorise l'amélioration de l'état de santé ou participe à la réadaptation professionnelle. […]
Lire la suite…L. 324-1 et R. 324-1). Pour ces affections, la période d'indemnisation se calcule de date à date, affection par affection (CSS art. L. 323-1). […] Peu importe qu'elle figure sur la liste réglementaire des affections longues et coûteuses ou qu'elle soit reconnue hors liste par le service du contrôle médical. […] Les assurés qui, au 15 octobre 2026, bénéficient déjà de la procédure de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale sans exonération conservent l'ancien régime jusqu'au terme de leur période de 3 ans (même article). […]
Lire la suite…[…] Il résulte de l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 01 janvier 2016 au 28 avril 2021 applicable au litige, que l 'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, […] 2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, […] Il résulte de l'application combinée de ces deux textes que, pour les affections de longue durée définies à l'article L 324-1 du code de la sécurité sociale, […]
[…] [Adresse 1] […] Considérant sur le fond, que c'est également par une motivation adoptée que le tribunal, sur le fondement de l'article L324-1 du code de la sécurité sociale, a confirmé la décision de la caisse ayant suspendu ses indemnités journalières à compter du 16 décembre 2013 , monsieur [X] ayant refusé de se soumettre à l'établissement d'un protocole de soins alors qu'il avait interrompu son travail ou ses soins pendant une durée supérieure à 6 mois ;
[…] 09/01/2025 […] L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale prévoit le versement d'indemnités journalières au titre de l'assurance maladie lorsque l'assuré se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail. […] Il fait valoir qu'ensuite de l'examen médical auquel il a été procédé par application de l'article L324-1 du code de la sécurité sociale, la caisse a estimé, à tort, qu'il pouvait reprendre une activité professionnelle.
Les règles de base Pendant un arrêt de travail, le contrat est suspendu et le salarié perçoit des indemnités journalières, complétées par l'employeur aux conditions de l'article L. 1226-1 du code du travail. Ce versement n'est pas indéfini : le code de la sécurité sociale plafonne le nombre d'indemnités et prévoit, pour les affections de longue durée relevant de son article L. 324-1, une durée dérogatoire. […]
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