Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins / Section 5 : Etablissements de soins
Article R162-42-12 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 17 mars 2006
Est créé par : Décret n°2006-307 du 16 mars 2006 - art. 1 () JORF 17 mars 2006
Est codifié par : Décret 85-1353 1985-12-17
Lorsque le contrôle porte sur la totalité de l'activité, le montant de la sanction est fixé dans la limite de :
a) 1 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 0,5 % ;
b) 3 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 0,5 % et inférieur ou égal à 1,5 % ;
c) 4 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 1,5 % et inférieur ou égal à 2,5 % ;
d) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2,5 %.
Lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes, le montant de la sanction est fixé dans la limite de :
a) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 2 % ;
b) 10 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2 % et inférieur ou égal à 5 % ;
c) 15 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 5 % et inférieur ou égal à 10 % ;
d) 25 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 10 % et inférieur ou égal à 20 % ;
e) 40 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 20 % et inférieur ou égal à 30 % ;
f) 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 30 %.
Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale.
Commentaires • 5
Ce dernier conteste d'abord par voie d'exception la légalité du décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 dont sont issues les dispositions litigieuses des articles R162-42-10 et R162-42-12 du code de la sécurité sociale. Il soutient que la procédure de contrôle sur échantillon, après tirage au sort, prévue par l'article R162-42-10 du code de la sécurité sociale, […] ne relevant pas de la compétence du pouvoir réglementaire. […] Pour procéder à ce contrôle, l'ARH a procédé à un échantillonnage par tirage au sort des dossiers de chacun des deux GHS et sur l'ATU, en application des dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale. […]
Lire la suite…[…] R162 - 42 - 12 du code de la sécurité sociale . […] ne relevant pas de la compétence du pouvoir réglementaire. […] idArticle=LEGIARTI000006735353&cidTexte=LEGITEXT000006073189&categorieLien=id&dateTexte=20131209" target="_blank" rel="noopener noreferrer">D. 162 -5 al. 2 du code de la sécurité sociale ). […] en application des dispositions de l'article R . 162 - 42 […]
Lire la suite…Décisions • 164
[…] — le montant de la sanction est manifestement disproportionné, étant égal à 7 fois le montant des facturations jugées non conformes ; l'administration n'a pas fait une juste application de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale en calculant la sanction sur la totalité des sommes des séjours du champ contrôlé : la méthode de calcul de la sanction contrevient ainsi au principe de légalité des délits et des peines issu de l'article 8 de la déclaration des droits de l'homme et du citoyen ; les dispositions en vigueur n'autorisant pas l'administration à faire une extrapolation des erreurs de facturation à partir du seul échantillon contrôlé, la décision est entachée d'erreur de droit ;
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[…] les praticiens conseils de l'assurance maladie et les médecins inspecteurs de santé publique mandatés par la commission exécutive de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) d'Aquitaine ont constaté des facturations erronées d'actes médicaux tenant au non-respect de règles de codage et la facturation de frais d'hospitalisation injustifiés ; qu'à l'issue de ce contrôle et en application des dispositions des articles L. 162-22-18 et R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, la commission exécutive de l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine a prononcé à l'encontre de la CLINIQUE PASTEUR une sanction financière d'un montant de 17 188 € par une délibération du 9 septembre 2008, […]
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3. Tribunal administratif de Bordeaux, 16 avril 2013, n° 1002057
[…] — la clinique ne peut utilement se prévaloir en toute bonne foi de la gestion rigoureuse des dossiers administratifs et médicaux ; le moyen tiré de son comportement positif est inopérant ; le montant de la sanction restant inférieur au montant maximal déterminé par l'article R.162-42-12 du code de la sécurité sociale, il ne présente aucun caractère disproportionné ; la commission a pris en compte le fait qu'il s'agissait d'une première sanction ;
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[…] La seconde loi pénale plus douce était un en réalité un décret, celui du 29 septembre 2011, qui a notamment modifié les dispositions de l'article R.162-42-12 du code de la sécurité sociale sur le montant des sanctions encourues.
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