Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins / Section 5 : Etablissements de santé / Sous-section 3 : Contrôle de la facturation
Article R162-42-12 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 octobre 2011
Modifié par : Décret n°2011-1209 du 29 septembre 2011 - art. 1
Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle.
Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon.
La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies.
Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle.
Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale.
Commentaires • 5
Ce dernier conteste d'abord par voie d'exception la légalité du décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 dont sont issues les dispositions litigieuses des articles R162-42-10 et R162-42-12 du code de la sécurité sociale. Il soutient que la procédure de contrôle sur échantillon, après tirage au sort, prévue par l'article R162-42-10 du code de la sécurité sociale, […] ne relevant pas de la compétence du pouvoir réglementaire. […] Pour procéder à ce contrôle, l'ARH a procédé à un échantillonnage par tirage au sort des dossiers de chacun des deux GHS et sur l'ATU, en application des dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale. […]
Lire la suite…[…] R162 - 42 - 12 du code de la sécurité sociale . […] ne relevant pas de la compétence du pouvoir réglementaire. […] idArticle=LEGIARTI000006735353&cidTexte=LEGITEXT000006073189&categorieLien=id&dateTexte=20131209" target="_blank" rel="noopener noreferrer">D. 162 -5 al. 2 du code de la sécurité sociale ). […] en application des dispositions de l'article R . 162 - 42 […]
Lire la suite…Décisions • 164
[…] l'agence régionale de santé (ARS) du Languedoc-Roussillon l'a informée, par un courrier du 10 février 2011, qu'une sanction financière était susceptible de lui être infligée, en application des articles L. 162-22-18, R. 162-42-12 et R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale, dont le montant maximum applicable s'élevait à 50 762 euros ; que la clinique a fait part de ses observations par lettre du 7 mars 2011; que, […]
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[…] — la clinique ne peut utilement se prévaloir en toute bonne foi de la gestion rigoureuse des dossiers administratifs et médicaux ; le moyen tiré de son comportement positif est inopérant ; le montant de la sanction restant inférieur au montant maximal déterminé par l'article R.162-42-12 du code de la sécurité sociale, il ne présente aucun caractère disproportionné ; la commission a pris en compte le fait qu'il s'agissait d'une première sanction ;
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3. Tribunal administratif de Pau, 1er décembre 2011, n° 1001085
[…] Considérant, en second lieu, qu'aux termes de l'alinéa trois de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, […] qu'aux termes de l'article R. 162-42-11 du même code : « Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, […] accompagné du rapport de contrôle et des observations de l'établissement. » ; qu'aux termes de l'article R. 162-42-12 : « « Lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes, […]
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[…] La seconde loi pénale plus douce était un en réalité un décret, celui du 29 septembre 2011, qui a notamment modifié les dispositions de l'article R.162-42-12 du code de la sécurité sociale sur le montant des sanctions encourues.
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