Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 6 : Contrôle médical
Article R166-2 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 21 décembre 1985
Est créé par : Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
Est codifié par : Décret 85-1353 1985-12-17
Lorsque le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le service ou le département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant droit n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service ou du département de l'établissement le plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.
Lorsque le service ou le département dans lequel le bénéficiaire de l'assurance maladie est admis correspond au diagnostic prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service s'applique jusqu'à la notification à l'assuré de la décision prise après que le médecin conseil a constaté que le service ou le département ne correspond plus aux soins appropriés à l'état du malade.
Dans le cas où la présence de l'assuré ou de son ayant droit dans un service ou un département qui ne correspond pas à son état résulte de circonstances de force majeure, il n'est pas fait application, pendant la période correspondant à ces circonstances, des dispositions du deuxième alinéa du présent article.
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[…] Attendu que le directeur régional des affaires sanitaires et sociales fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon, 16 octobre 1990), d'avoir accordé à M me X… le remboursement d'un supplément pour chambre particulière lors d'un séjour effectué du 11 janvier au 16 février 1988 dans une maison de repos, en l'absence d'accord du contrôle médical, violant ainsi les articles R. 162-30 et R. 166-2 du Code de la sécurité sociale ;
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[…] Considérant qu'aux termes du premier alinéa de l'article 5 du décret attaqué, devenu le premier alinéa de l'article R. 166-2 du code de la sécurité sociale : « Lorsque le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la prise en charge par l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou l'un de ses ayants-droit dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, […]
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3. Cour de cassation, Chambre civile 2, 10 mai 2012, 11-13.969, Inédit
[…] 3°/ que l'article R. 166-2 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité pour les organismes d'assurance maladie de refuser la prise en charge des frais afférents aux prestations délivrées à un patient accueilli au sein d'un établissement de santé ; que cette disposition, dans sa rédaction alors applicable, s'inscrivait dans les dispositions du contrôle médical telles que prévues à l'article R. 166-1 du même code, […]
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