Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre III : Assurance maternité / Chapitre 2 : Dispositions communes à l'assurance maternité et à l'assurance maladie / Section 2 : Soins dispensés hors de France
Article R332-4 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 24 mai 2014
Est codifié par : Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985
Modifié par : Décret n°2014-516 du 22 mai 2014 - art. 1
I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 332-3.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.
Commentaires • 21
Ce décret modifie notamment l'article R. 332-3 du code de la sécurité sociale, qui prévoit désormais que « les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie [...] ». […] Ce décret permet notamment d'actualiser les dispositions des articles R. 332-3 à R. 332-6 du code de la sécurité sociale, […]
Lire la suite…Ce décret modifie notamment l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, qui prévoit désormais que « les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse [...] » dans le cadre d'un traitement adapté. […] Ce décret permet notamment d'actualiser les dispositions des articles R. 332-3 à R. 332-6 du code de la sécurité sociale, pour tenir compte de certaines dispositions du règlement (CE) no 883/2004 de coordination des systèmes de sécurité sociale, […]
Lire la suite…Décisions • 101
[…] Au soutien de sa requête en révision, la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée fait valoir que les soins en cause ont été réalisés à XXX, république indépendante non membre de l'Union Européenne, que par voie de conséquence ils n'entrent pas dans le cadre des dispositions de l'article R.332-4 du code de la sécurité sociale et que donc l'absence de réponse de sa part à la demande de B-C X dans un délai de 15 jours ne pouvait emporter accord implicite.
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[…] Elle précise que la prise en charge de soins programmés dispensés dans un autre Etat membre est soumise à une autorisation préalable de la caisse de l'assuré, ceci en vertu de l'article 22 paragraphe 2 du règlement CEE 1408/71 du 14 juin 1971, repris par l'article R.332-4 du code de la sécurité sociale. […] le fait qu'elles ne soient pas strictement identiques étant inopérant ; qu'en effet, il est produit un élément de comparaison, en l'occurrence un acte notarié de vente en date du 04/05/2004, et dont l'examen permet de constater que, dans cet acte comme sur l'accusé de réception, la signature a une structure identique, […]
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3. Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - chambre 12, 29 juin 2017, n° 14/05403
[…] Selon l'article R 332-4 du code de la sécurité sociale, hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen et appropriés à leur état.
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Ce décret modifie notamment l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, qui prévoit désormais que les soins non-reçus dans le cadre d'un traitement adapté « ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ». […] Ce décret permet notamment d'actualiser les dispositions des articles R. 332-3 à R. 332-6 du code de la sécurité sociale, pour tenir compte de certaines dispositions du règlement (CE) no 883/2004 de coordination des systèmes de sécurité sociale, […]
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