Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins et à la prévention
Article L162-1-17 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 janvier 2018
Modifié par : LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 - art. 61
Lorsqu'il constate que les pratiques ou les prescriptions d'un établissement de santé ne sont pas conformes à l'un des référentiels mentionnés à l'article L. 162-30-3 ou lorsque l'établissement est identifié en application du plan d'actions, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, après avis de l'organisme local d'assurance maladie et après mise en œuvre d'une procédure contradictoire, décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical placé près de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie d'actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé. La procédure contradictoire est mise en œuvre dans des conditions prévues par décret.
La mise sous accord préalable est justifiée par l'un des constats suivants :
1° Une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;
2° Une proportion élevée de prescriptions de ces prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;
3° Un écart significatif entre le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;
4° Une proportion élevée d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.
Dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de sa mise sous accord préalable, délivre des actes ou prestations en l'absence d'accord préalable, ces actes ou prestations ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie et l'établissement ne peut pas les facturer au patient. Lorsque la procédure d'accord préalable porte sur les prescriptions réalisées par l'établissement de santé, le non-respect de la procédure entraîne l'application d'une pénalité financière, dans les conditions prévues à l'article L. 162-30-4.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des actes, prestations et prescriptions précités.
Commentaire • 1
Décisions • 13
[…] Il est établi que la Clinique du [Localité 3] a été soumise, par décision du 8 décembre 2011 et en application de l'article L.162-1-17 du code de la sécurité sociale à la procédure de l'accord préalable pour la prise en charge des séjours de soins de suite et de réadaptation à la suite d'actes d'arthroplastie du genou par prothèse totale de première intention pour la période du 12 décembre 2011 au 12 juin 2012.
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[…] Aux termes de l'article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, alors applicable : «I. – Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, […] d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17 et L. 315-1 ; (…) III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, […]
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3. Cour de cassation, Chambre civile 2, 28 mai 2014, 13-19.460, Publié au bulletin
Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. […] ALORS QUE, DEUXIÈMEMENT, et une nouvelle fois, en refusant de maintenir l'indu, s'agissant des majorations de nuit, quand elles n'avaient pas été prescrites, ce qu'exige la nomenclature, les juges du fond ont violé les articles L 133-4 et L 162-1-17 du code de la sécurité sociale ;
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