Article L162-1-17 du Code de la sécurité sociale

Entrée en vigueur le 25 décembre 2014

Modifié par : LOI n°2014-1554 du 22 décembre 2014 - art. 58

En application du plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins prévu à l'article L. 162-30-4, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, après avis de l'organisme local d'assurance maladie et après mise en œuvre d'une procédure contradictoire, décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical placé près de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie d'actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé. La procédure contradictoire est mise en œuvre dans des conditions prévues par décret.


La mise sous accord préalable est justifiée par l'un des constats suivants :


1° Une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;


2° Une proportion élevée de prescriptions de ces prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;


3° Un écart significatif entre le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;


4° Une proportion élevée d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.


Dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de sa mise sous accord préalable, délivre des actes ou prestations malgré une décision de refus de prise en charge, ces actes ou prestations ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie et l'établissement ne peut pas les facturer au patient. Lorsque la procédure d'accord préalable porte sur les prescriptions réalisées par l'établissement de santé, le non-respect de la procédure entraîne l'application d'une pénalité financière, dans les conditions prévues à l'avant-dernier alinéa du II de l'article L. 162-30-4.


Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des actes, prestations et prescriptions précités.

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Entrée en vigueur le 25 décembre 2014
Sortie de vigueur le 1 janvier 2018
9 textes citent l'article

Commentaires


1Le principe selon lequel nul ne peut se constituer de preuve à soi-même n'est pas applicable à la preuve d'un fait juridique
Albert Caston · blogavocat · 4 août 2022

[…] 4. […] Selon l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, applicable au litige, le directeur général de l'agence régionale de santé, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie des prestations d'hospitalisation mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 pour les soins de suite ou de réadaptation.

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1Cour d'appel de Paris, Pôle 6 chambre 13, 13 novembre 2020, n° 16/09152
Infirmation Cour de cassation : Cassation

[…] Il est établi que la Clinique du [Localité 3] a été soumise, par décision du 8 décembre 2011 et en application de l'article L.162-1-17 du code de la sécurité sociale à la procédure de l'accord préalable pour la prise en charge des séjours de soins de suite et de réadaptation à la suite d'actes d'arthroplastie du genou par prothèse totale de première intention pour la période du 12 décembre 2011 au 12 juin 2012.

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2Cour de cassation, Chambre civile 2, 28 mai 2014, 13-19.460, Publié au bulletin
Cassation

Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. […] ALORS QUE, DEUXIÈMEMENT, et une nouvelle fois, en refusant de maintenir l'indu, s'agissant des majorations de nuit, quand elles n'avaient pas été prescrites, ce qu'exige la nomenclature, les juges du fond ont violé les articles L 133-4 et L 162-1-17 du code de la sécurité sociale ;

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3Cour d'appel de Riom, Chambre sociale, 10 décembre 2019, n° 17/02429
Confirmation

[…] La SA Clinique des Chandiots, soumise à la procédure de mise sous entente préalable concernant les actes de chirurgie des varices et du cristallin pratiqués en hospitalisation avec hébergement, à compter du 15 décembre 2009 pour une durée de 6 mois, en application de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, était tenue d'obtenir l'accord préalable du service médical de la caisse pour pratiquer des tels actes sur un patient accueilli en hospitalisation complète c'est-à-dire comprenant au moins une nuitée.

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I. - L'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 1° Aux premier, deuxième, troisième et septième alinéas du I et au II, le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » et aux troisième et sixième alinéas du I, le mot : « médecins » est remplacé par les mots : « professionnels de santé » ; 2° Au troisième alinéa du I, après le mot : « exerçant » sont ajoutés les mots : « la même profession » ; 3° Aux troisième et sixième alinéas du I, les mots : « consultations effectuées » sont remplacés par les mots : « patients pour lesquels au …

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Article 43 – Extension de la mise sous objectifs (MSO) et de la mise sous accord préalable (MSAP) à tous les prescripteurs .....................................................................................................................................................................352 Article 44 – Report de l'application du règlement arbitral dentaire ........................................................................359 Article 45 – Déploiement de la facturation individuelle des établissements de santé pour les prestations hospitalières facturables à l'assurance maladie …

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___ Pages Avant-propos Principaux amendements adoptés par la Commission TRAVAUX DE LA COMMISSION AUDITION DES MINISTRES EXAMEN DES ARTICLES Première partie : dispositions relatives à l'exercice 2016 Article 1er Approbation des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2016 Article 2 Approbation du rapport annexé sur le tableau patrimonial et la couverture des déficits de l'exercice 2016 (annexe A) deuxième partie : dispositions relatives à l'exercice 2017 Article 3 Rectification des dotations 2017 des branches maladie et AT-MP et prélèvement sur recettes du Fonds CMU Article 4 …

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