Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités / Chapitre 7 : Pénalités / Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude / Sous-section 2 : La fraude en bande organisée
Article R147-12 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 1 janvier 2016
Modifié par : Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 10
Est qualifié de fraude commise en bande organisée, pour l'application de l'article L. 114-17-1, tout fait par lequel deux ou plusieurs acteurs s'entendent pour agir de façon organisée dans le but conscient et commun d'en retirer directement ou indirectement un profit matériel ou financier, un avantage ou un bénéfice au préjudice d'un organisme d'assurance maladie ou d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, respectivement d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat.
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[…] Mme [S] prétend que le code de la sécurité sociale prévoit deux procédures de contrôle applicables aux infirmières libérales : une procédure de contrôle des professionnels sans information préalable lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R.147-12 ou des faits relatifs à un trafic de médicaments – une procédure de contrôle des professionnels avec information préalable conformément aux dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale.
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[…] Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, […] (…), forfaitairement (…) » ; que l'article R. 147-5 du même code dispose que : « (…) II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie (…) » ; qu'aux termes des dispositions de l'article R. 147-6 du même code, […] que l'article R. 147-6-1 dudit code dispose que : « La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, […]
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3. Tribunal administratif de Marseille, 22 novembre 2011, n° 1004737
[…] — la caisse a méconnu les dispositions de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dès lors qu'aucune mise en garde ne lui a été adressée ; […] Vu le mémoire, enregistré le 12 avril 2011, présenté par M. X, qui persiste dans ses précédentes écritures et ajoute que le directeur général de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ne lui a pas délivré une contrainte, conformément à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, et a prélevé le montant de la pénalité sur des sommes relatives à des honoraires qu'elle lui devait pour des soins sans rapport avec ceux en cause ;
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