Article R147-11 du Code de la sécurité sociale

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Entrée en vigueur le 29 avril 2023

Modifié par : Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1

Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

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Entrée en vigueur le 29 avril 2023
7 textes citent l'article

Commentaires11


1Service du contrôle médical cpam
rocheblave.com · 11 mai 2023

« I.- Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. […] Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. […] Toutefois, […] alinéa 2, du code de la sécurité sociale, […]

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2Procédure de pénalité financière : ne négligez pas votre défense au stade de l'audition
Me Mélanie Huet · consultation.avocat.fr · 8 novembre 2021

Indépendamment de la faculté d'agir en restitution de l'indu, de déposer une plainte pénale ou devant la section des assurances sociales, l'article L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale confère au Directeur de la caisse le pouvoir de prononcer une sanction financière. La procédure de pénalité débute par la notification des faits reprochés au professionnel de santé concerné afin qu'il puisse présenter ses observations ou demander à être entendu par la commission dans un délai d'un mois. […] L'article R.147-11 du code de la sécurité sociale précise que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article

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3Procédure de pénalité financière : ne négligez pas votre défense au stade de l'audition
Mélanie Huet Avocat · 11 août 2021

[…] En cas de pratiques atypiques de facturation En raison d'une activité jugée trop importante par rapport aux moyennes régionales Dans sa […] Indépendamment de la faculté d'agir en restitution de l'indu, de déposer une plainte pénale ou devant la section des assurances sociales, l'article L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale confère au Directeur de la caisse le pouvoir de prononcer une sanction financière. […] L'article R.147-11 du code de la sécurité sociale précise que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article

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Décisions236


1Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 14 mars 2019, n° 18-13.987

[…] R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E […] 1°) ALORS QUE le prononcé de la pénalité financière envisagée à l'article R. 147-6 du code de la sécurité sociale pour fausse déclaration relative au montant des ressources n'implique pas l'intention frauduleuse de l'assuré ; que seule importe l'effectivité du défaut de déclaration dans le but d'obtenir tel ou tel avantage ; […] il ressortait clairement des diverses pièces versées aux débats que la pénalité financière prononcée à l'encontre de M me U… était fondée sur l'article R. 147-6 du code de la sécurité sociale, impliquant seulement une fausse déclaration sur les ressources, et non sur l'article R. 147-11 du même code impliquant une fraude ; que, […]

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  • Sécurité sociale·
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2Cour d'appel de Poitiers, Chambre sociale, 27 juillet 2023, n° 22/00381
Infirmation partielle

[…] Elle affirme que les articles R.315-1-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale ne trouvent pas à s'appliquer en l'espèce puisqu'il n'y a eu qu'une analyse par les services administratifs de la caisse de l'inobservation des règles de tarification et de facturation. […]

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3Tribunal Judiciaire de Lyon, Ctx protection sociale, 16 janvier 2024, n° 23/00668

[…] Aux termes de l'article R 147-6-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité prononcée au titre de l'article R 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11 et R 147-12, à un montant maximum à un montant maximum qui ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale.

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