Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités / Chapitre 7 : Pénalités / Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude / Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude
Article R147-11 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 6 janvier 2013
Modifié par : Décret n°2013-6 du 3 janvier 2013 - art. 3
Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 162-1-14, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
Commentaires • 11
Indépendamment de la faculté d'agir en restitution de l'indu, de déposer une plainte pénale ou devant la section des assurances sociales, l'article L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale confère au Directeur de la caisse le pouvoir de prononcer une sanction financière. La procédure de pénalité débute par la notification des faits reprochés au professionnel de santé concerné afin qu'il puisse présenter ses observations ou demander à être entendu par la commission dans un délai d'un mois. […] L'article R.147-11 du code de la sécurité sociale précise que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article
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Lire la suite…Décisions • 250
[…] Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, […] (…), forfaitairement (…) » ; que l'article R. 147-5 du même code dispose que : « (…) II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie (…) » ; qu'aux termes des dispositions de l'article R. 147-6 du même code, […] que l'article R. 147-6-1 dudit code dispose que : « La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, […]
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[…] La caisse indique que les dispositions de l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale ne précisent pas qui doit être destinataire de la notification, que M. Thierry X… était à l'époque gérant de la société Taxis C… Thierry et que 'l'envoi à son nom et à l'adresse de la société n'est pas irrégulier et ne saurait constituer un vice de fond'.
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3. Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 29 novembre 2018, n° 17-26.942
[…] R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E […] 2°) ALORS en tout état de cause QUE la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisés n'est constitutive d'une fraude de nature à justifier que le montant de la pénalité financière puisse être porté au double du montant des sommes indument versées qu'à la condition d'avoir été délibérée ; qu'en se bornant, pour condamner M me Y… au paiement d'une pénalité égale au double de la somme qu'elle aurait prétendument perçue indument, à relever qu'elle avait procédé, de façon répétée, à des doubles facturations, sans constater que ces doubles facturations auraient été délibérées, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale.
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« I.- Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. […] Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. […] Toutefois, […] alinéa 2, du code de la sécurité sociale, […]
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