Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets simples / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 9 : Prise en charge des victimes d'un acte de terrorisme
Article D169-5 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 25 mai 2020
Modifié par : Décret n°2020-621 du 22 mai 2020 - art. 3
I.-Pour la mise en œuvre des II et III et du IV de l'article L. 169-10 en tant qu'il concerne les organismes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 182-3, l'organisme d'assurance maladie communique au moins une fois par trimestre à la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurance mentionnée au premier alinéa de l'article L. 182-3 à laquelle est affiliée la personne mentionnée à l'article L. 169-1 le montant des dépenses prises en charge, par type d'actes, au titre :
1° Des dépassements d'honoraires mentionnés à l'article L. 169-2-1 ;
2° Des dépassements de tarifs pour les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et les prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7.
Au moins une fois par trimestre, la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurance transmet à l'organisme d'assurance maladie le relevé des sommes qu'en l'absence des dispositions des articles L. 169-2-1 et L. 169-3, elle aurait remboursées à la personne mentionnée à l'article L. 169-1.
Ces échanges d'informations précisent le type et la date des actes, le montant payé pour la personne mentionnée à l'article L. 169-1 et la base de remboursement de l'assurance maladie.
Au plus tard le 31 janvier de chaque année, les mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises d'assurance mentionnées au premier alinéa de l'article L. 182-3 remboursent aux organismes d'assurance maladie le montant des sommes retracées dans les relevés émis au titre de l'année civile précédente.
II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie communique aux organismes d'assurance maladie auxquels ont été et sont affiliées les personnes mentionnées à l'article L. 169-1 :
1° La date de notification de la décision et d'expiration du délai mentionnée au 1° du I de l'article L. 169-4 ;
2° L'identité des personnes mentionnées au 2° du I de l'article L. 169-4.
Les organismes d'assurance maladie transmettent alors, selon le cas, au fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances, en application du 1° et du a du 2° du II de l'article L. 169-10 du présent code, ou à l'Etat, en application du b du 2° du II et du III du même article, un état des sommes restant dues après déduction des sommes mentionnées au quatrième alinéa du I du présent article.
Sur la base de ces informations, le fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances rembourse à l'organisme d'assurance maladie les sommes dues en application du 1° et du a du 2° du II de l'article L. 169-10 du présent code et l'Etat rembourse à l'organisme d'assurance maladie les sommes dues en application du b du 2° du II et du III de l'article L. 169-10. Le remboursement est effectué dans le délai d'au plus trois mois suivant la demande de l'organisme d'assurance maladie.