Cour d'appel de Douai, 19 décembre 2014, n° 13/00316

ARRÊT DU

19 Décembre 2014

N° 467-14

RG 13/00316

XXX

JUGT

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOULOGNE SUR MER

EN DATE DU

28 Décembre 2012

NOTIFICATION

à parties

le

Copies avocats

le 19/12/2014

COUR D’APPEL DE DOUAI

Chambre Sociale

— Sécurité Sociale-

APPELANTE :

CPAM DE LA COTE D’OPALE

XXX

XXX

XXX

Représentée par M^e Guy DRAGON de la SCP DRAGON-BIERNACKI, avocat au barreau de DOUAI

Substitué par M^e GUILLEMINOT

INTIMES :

M. X Z

XXX

XXX

M^me E F épouse Z

XXX

XXX

Présents et assistés de M^e Moussa KONE, avocat au barreau de BOULOGNE-SUR-MER

DÉBATS : à l’audience publique du 29 Octobre 2014

Tenue par XXX

magistrat chargé d’instruire l’affaire qui a entendu seul les plaidoiries, les parties ou leurs représentants ne s’y étant pas opposés et qui en a rendu compte à la cour dans son délibéré,

les parties ayant été avisées à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe.

GREFFIER : Véronique GAMEZ

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ

C D

: PRÉSIDENT DE CHAMBRE

M N

: CONSEILLER

XXX

: CONSEILLER

ARRÊT : Contradictoire

prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 Décembre 2014,

les parties présentes en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 du code de procédure civile, signé par C D, Président et par Stéphanie LOTTEGIER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS

X et E Z ont sollicité la prise en charge d’une myoténofasciotomie programmée en Espagne le 3 mai 2011 pour leur fils Y, né le XXX et atteint d’une infirmité motrice cérébrale.

La caisse primaire d’assurance maladie leur a opposé un refus de prise en charge suite à l’avis défavorable du médecin conseil le 29 avril 2001 au motif que les soins programmés ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.

Après confirmation de ce refus par la commission de recours amiable, par décision du 13 juillet 2011 notifiée le 11 août 2011, X et E Z ont saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne sur Mer.

Par jugement avant dire droit du 15 juin 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale a ordonné la réouverture des débats pour que les parties s’expliquent sur l’application éventuelle des articles 49 et 50 du traité instituant la Communauté européenne, sur les conséquences de l’article 22 du règlement CEE n° 1408/71 du Conseil des communautés européennes du 14 juin 1971 ainsi qu’au regard de la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes et a ordonné une expertise médicale confiée au Docteur A avec pour mission de dire s’il existe sur le territoire national un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité tant au niveau des résultats que des conditions de l’intervention, de la lourdeur ou non de l’intervention chirurgicale et de ses suites, ainsi que du résultat définitif obtenu.

L’expert a établi son rapport le 19 septembre 2012 aux termes duquel il conclut qu’actuellement, aucun service de chirurgie pédiatrique français ne propose ce type d’intervention associant des myoténofasciotomies percutanées simultanées, que les traitements proposés en France dans le traitement de la spasticité et de ses conséquences tendino-musculaires et orthopédiques, sont soit des traitements médicamenteux qui présentent une efficacité relative et des effets secondaires fréquents, soit des traitements chirurgicaux classiques, par abord direct, plus lourds que les gestes percutanés, et ne concernant peu de sites simultanément, qu’en l’absence de publication scientifique, il n’est pas possible de donner un avis général sur l’efficacité comparée de la myoténofascitomie et de ces différentes techniques mais qu’on constate, dans le cas de Y, que les injections de toxine botulique n’ont pas eu d’effet satisfaisant, que l’indication de gestes tendineux en abord direct n’était pas posée et que le le traitement par myoténofasciotomie multi-site a eu des effets favorables notoires constatés par le neuropédiatre, au cours d’une hospitalisation de courte durée et sans effet secondaire péjoratif.

Par jugement en date du 28 décembre 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale a dit n’y avoir lieu à complément d’expertise, a déclaré le recours recevable et bien fondé et a dit que la caisse primaire d’assurance maladie devra en conséquence rembourser à X et E Z la somme de 4 750 euros.

La caisse primaire d’assurance maladie a interjeté appel de ce jugement le 25 janvier 2013.

Par ses conclusions visées le 29 octobre 2014 et soutenues à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie demande à la cour d’infirmer le jugement, de confirmer la décision de la commission de recours amiable et de débouter X et E Z de l’ensemble de leurs demandes.

Elle fait valoir en substance que l’article R.332-4 du code de la sécurité sociale qui permet le refus de l’autorisation préalable lorsque les soins programmés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, est compatible avec le doit de l’Union européenne, que la myoténofasciotomie pratiquée par le seul docteur B en Espagne constitue une technique non validée et non inscrite à la classification commune des actes médicaux, et que la CNAMTS précise qu’aucune étude n’est en cours.

Par leurs écritures reçues le 1^er octobre 2014 et soutenues à l’audience, X et E Z demandent la confirmation du jugement et le rejet des demandes de la caisse primaire d’assurance maladie.

Ils font valoir en substance que le refus de remboursement des soins prodigués constituerait une violation des droits reconnus à l’enfant par la Constitution qui reconnaît un droit à la protection de la santé, par l’article L.1110-1 du Code de la santé publique qui dispose que le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en 'uvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne et par la convention de New-York sur les droits de l’enfant du 26 janvier 1990 qui reconnaît à l’enfant un droit à la protection et aux soins nécessaires à son état.

MOTIFS DE LA DECISION

Attendu en application de l’article R.332-3 du code de la sécurité sociale que les caisses primaires d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais et soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droits dans un Etat membre de l’Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France;

Que selon l’article R.332-4 du même code, hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses primaires d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l’article R.712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droits dans un autre Etat membre de l’Union européenne; que cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes :

les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française,

un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection;

Que selon l’article 22 du règlement communautaire n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’État compétent pour avoir droit aux prestations et qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état, a droit aux prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié ; que l’autorisation requise ne peut pas être refusée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et si ces soins ne peuvent, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie, lui être dispensés dans le délai normalement nécessaire pour obtenir le traitement dont il s’agit dans l’État membre de résidence ;

Qu’a contrario, les dispositions de l’article R.332-4 du code de la sécurité sociale prévoyant que l’autorisation peut être refusée lorsque les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française sont conformes au règlement communautaire ;

Qu’en application de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie par l’union nationale des caisses d’assurance maladie après avis de la Haute Autorité de santé ;

Que soumettre la prise en charge par l’assurance maladie d’un acte médical à son inscription à la classification commune des actes médicaux ne constitue pas une violation du droit à la protection de la santé reconnu par la Constitution et par la convention de New-York sur les droits de l’enfant ;

Qu’il résulte de l’avis du médecin conseil de la caisse et n’est pas contesté que la myoténofasciotomie constitue une technique non inscrite à la classification commune des actes médicaux ;

Que c’est donc par une exacte application des textes que la caisse primaire d’assurance maladie a opposé un refus à la demande de prise en charge de la myoténofasciotomie programmée en Espagne le 3 mai 2011 pour Y Z ;

PAR CES MOTIFS

La cour statuant après débats en audience publique par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Infirme le jugement et statuant à nouveau :

Déboute X et E Z de leur demande de prise en charge de la myoténofasciotomie programmée en Espagne le 3 mai 2011 pour leur fils Y Z.

Rappelle que par application de l’article R.144-10 du code de la sécurité sociale la procédure est gratuite et sans frais et qu’il n’y a pas lieu à condamnation aux dépens.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

S. LOTTEGIER P. D