Cour d'appel de Fort-de-France, Chambre sociale, 26 novembre 2021, n° 20/00030

ARRET N° 21/198

R.G : N° RG 20/00030 – N° Portalis DBWA-V-B7E-CEJD

Du 26/11/2021

Y

C/

Société CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE SAINT DENIS

COUR D’APPEL DE FORT DE FRANCE

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU 26 NOVEMBRE 2021

Décision déférée à la cour : Ordonnance Référé, du Tribunal de Grande Instance de FORT- DE-FRANCE, décision attaquée en date du 09 Janvier 2020, enregistrée sous le n° 19/00855

APPELANTE :

Madame X Y

[…] et métiers

[…]

97200 FORT-DE-FRANCE

Représentée par M^e Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

Représentée par M^e Nicolas CHOLET de l’AARPI VIDAL & ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE :

Société CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE SAINT DENIS

[…]

[…]

Représentée par M^e Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE

En application des dispositions des articles 786 et 907 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue à l’audience publique du 17 septembre 2021, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant M^me Anne FOUSSE, Conseillère, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte dans le délibéré de la cour composée de :

— Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

— Madame Anne FOUSSE, Conseillère

— Monsieur Thierry PLUMENAIL, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Madame Z-A B,

DEBATS : A l’audience publique du 17 septembre 2021,

Les parties ont été avisées, dans les conditions prévues à l’article 450 du code de procédure civile, de la date du prononcé de l’arrêt fixée au 19 novembre 2021

par mise à disposition au greffe de la

cour, délibéré prorogé au 26 novembre 2021.

ARRET : Contradictoire

****************

EXPOSE DU LITIGE

M^me X Y est infirmière libérale. Jusqu’en 2014 elle exerçait dans un cabinet situé rue Marcel Sembat au Bourget dans le département de Seine Saint Denis. A compter de la fin de l’année 2014 elle transférait son lieu d’exercice en Martinique.

Au cours des mois de juillet à septembre 2019, elle effectuait une série de télétransmissions de feuilles de soins valant facturation auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis pour des soins réalisés auprès de bénéficiaires rattachés à cet organisme pour une valeur de 55116,87 euros. La transmission de ces feuilles de soins était réalisée en mode électronique SESAM VITALE dégradé c’est à dire que les feuilles de soins ont été éditées avec la carte CPS de M^me X Y sans la carte vitale des patients.

Ces factures étaient rejetées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis, les retours de télétransmission indiquant comme message de rejet, «invalidation à l’initiative de la caisse».

Face à cette situation M^me X Y contactait la caisse à plusieurs reprises entre le 26 juillet et le 19 août 2019 pour obtenir les raisons de ces rejets, et par courrier recommandé du 5 août 2019, elle interpellait la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis sur la précarité de sa situation financière.

Par courrier en date du 20 septembre 2019, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis faisait parvenir à M^me X Y des explications sur les motifs des rejets de facturation indiquant qu’ils étaient les suivants :

1- non respect des conditions d’exercice,

2- non respect des délais de télétransmission,

3- non respect des règles de facturation,

4- non respect de la NGAP.

Par exploit d’huissier en date du 14 novembre 2019 par M^me X Y faisait assigner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis à comparaître devant le Président du Pôle social du Tribunal de Grande Instance de Fort-de-France statuant en référé aux fins de l’entendre ordonner à cette dernière de procéder au paiement de ses factures irrégulièrement rejetées et de lui verser la somme provisionnelle de 54830,66 euros, sous astreinte de 100 euros par jour de retard passé le délai de 15 jours suivant la notification de la décision, de lui ordonner également de cesser d’opérer des rejets de factures illicites à compter de la notification de la décision, sous la même astreinte de 100 euros par infraction constatée, de la condamner à payer la somme de 8000 euros à titre de provision sur le préjudice souffert, outre la somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile;

En cours de procédure la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis procédait à de nouveaux rejets de facturation pour un total de 85928,41 euros portant le total des rejets à 140 759,07 euros, de sorte que par un mémoire en réplique récapitulatif, M^me X Y portait sa demande de provision au titre des factures rejetées à la somme de 140759,07 euros.

Par ordonnance de référé rendue le 9 janvier 2020, le président du Pôle social du Tribunal de Grande Instance de Fort-de -France :

— disait n’y avoir lieu à référé sur les demandes de M^me X Y tendant au paiement sous astreinte de la somme de 140759,07 euros ou à la cessation des rejets de factures pour l’avenir,

— rejetait la demande de provision à valoir sur les dommages et intérêts «pour le préjudice souffert»,

— condamnait M^me X Y à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens ;

Cette ordonnance était notifiée par le greffe par lettre recommandée du 9 janvier 2020 reçue le 16 janvier 2020 ;

M^me X Y en interjetait appel par lettre recommandée en date du 16 janvier 2020 réceptionnée le 17 février 2020 par la Cour d’appel de Fort-de -France,

Par conclusions auxquelles elle s’est rapportée à l’audience du 19 septembre 2011, M^me X Y demande à la Cour de :

— constater le trouble manifestement illicite créé par la CPAM de Seine Saint Denis du fait des rejets illégaux des feuilles de soins valant facturation de M^me X Y par l’organisme d’assurance maladie,

— constater en outre l’existence de l’obligation non sérieusement contestable pour la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis de régler les feuilles de soins transmises par la requérante,

— en conséquence,

— annuler ou réformer et en tout état de cause infirmer l’ordonnance rendue en première instance,

— ordonner à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis de procéder au paiement des factures de M^me X Y irrégulièrement rejetées et au minimum de procéder au paiement de la somme provisionnelle de 140759,07 euros,

— assortir cette obligation d’une astreinte de 100 euros par jour de retard passé le délai de 15 jours à compter de la notification de la décision à intervenir,

— ordonner à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis de cesser d’opérer des rejets de factures illicites à compter de la notification de la décision à intervenir,

— assortir cette obligation d’une astreinte de 100 euros par infraction constatée,

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine -Saint-Denis à verser à M^me X Y la somme de 8000 euros au titre de la provision sur le préjudice souffert,

— mettre à la charge de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis une somme d’un montant de 3000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile et les entiers dépens.

M^me X Y fait valoir que les motifs pour lesquels les organismes d’assurance maladie sont fondés à rejeter les feuilles de soins envoyées par un professionnel sont prévus et strictement limitées par l’article de 3 de l’arrêté du 9 avril 1998 relatif aux conditions de réception et de conservation des feuilles de soins transmises par la voie électronique, aux modalités d’envoi des messages adressés en retour et aux conditions d’exercice du droit d’accès et de rectification aux données contenues dans ces documents électroniques.

Ainsi selon elle, les irrégularités tirées de la prétendue absence de bien fondé des actes et majorations facturées, de la prétendue méconnaissance des délais de transmission des feuilles de soins ou encore de la prétendue irrégularité des conditions d’exercice n’étant pas au nombre des irrégularités visées à l’article 3 de l’arrêté du 9 avril 1998, elles ne sauraient constituer un motif légitime permettant à la caisse de rejeter les facturations qui lui sont présentées par un professionnel de santé suite à un contrôle a priori de sa facturation.

Elle soutient que lorsque des irrégularités non prévues à l’article 3 de l’arrêté précité sont détectées dans le cadre d’un contrôle a priori, l’organisme d’assurance maladie est tenu de procéder au paiement du professionnel de santé et n’a d’autre possibilité que de lui signaler l’anomalie puis d’engager les procédures adéquates, notamment celle prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale (procédure de recouvrement de l’indu), lesquelles peuvent faire l’objet de contestations successivement devant la CRA puis devant le Tribunal judiciaire Pôle social.

Elle considère donc que le premier juge a entaché sa décision d’erreur de droit dès lors que si la CPAM est fondé à réaliser des contrôles à réception des facturations des professionnels de santé, y compris portant sur leur bien fondé, celle-ci n’est en revanche pas fondée à lettre en 'uvre des procédures de rejet de facturation qui ne sont pas prévues par les textes, ni par la jurisprudence laquelle ne permet nullement à la caisse de procéder à des rejets en cas de suspicion de fraude, mais uniquement en cas de fraude mise en évidence à l’issue d’une vérification (Cass civ, 8 octobre 2015, 14-20.253 et 14-20.252).

Elle ajoute que les conséquences de la constatation de la fraude sont prévues par l’article L 114-9 du code de la sécurité sociale qui n’autorise pas la CPAM à agir de la sorte, mais qui lui fait obligation lorsqu’elle a connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature

à constituer une fraude, de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires et transmettre à l’autorité compétente de l’État le rapport établi à l’issue des investigations menées, et de procéder au dépôt d’une plainte avec constitution de partie civile, mais certainement pas de rejeter de manière générale les facturations du professionnel de santé, sans même établir une distinction entre les actes frauduleux et ceux qui ne le sont pas.

Elle fait également valoir que les motifs invoqués par la caisse dans sa lettre du 20 septembre 2019 sont infondés.

Elle soutient à cet égard que son installation en Martinique n’est pas fictive, que les conditions dans lesquelles elle a effectué des remplacements chez des confrères installés en Seine Saint Denis ne sont pas irrégulières et n’auraient pu en toute hypothèse que permettre des procédures de sanctions conventionnelles, de pénalités financières, ou de plaintes devant les juridictions ordinales sans permettre le rejet systématique des facturations.

Elle indique avoir respecté les délais de transmission prévus par l’article R 161-47 du code de la sécurité sociale, et qu’à supposer méconnus ces délais, la possibilité pour la caisse d’exiger du professionnel la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré n’emporte pas possibilité pour la caisse de refuser le paiement des sommes dues au professionnel de santé, (CA Versailles 21 é ch 13 septembre 2018 16/03382).

Elle maintient que le non respect des règles de facturation, de la transmission en mode dégradé et sans signature du bénéficiaire, ne donne pas lieu au rejet de la facturation mais à l’application de la sanction conventionnelle prévue à l’article 7.4.1 de la convention nationale des infirmiers.

Elle affirme que la CPAM ne démontre nullement les violations à la nomenclature générale des actes professionnels et soutient également que quelque soit leur gravité alléguée, la caisse n’apportant au demeurant aucun élément de nature à caractériser une fraude, celles-ci ne pourraient avoir comme conséquence financière que l’engagement d’une action en répétition d’indu et non le rejet de 100 % de ses facturations.

En définitive, elle considère que ces rejets de facturation en violation des textes caractérisent un trouble manifestement illicite ce qu’elle demande à la Cour de constater de même que le caractère non sérieusement contestable de l’obligation de règlement.

Il sera renvoyé aux conclusions de M^me X Y pour un plus ample exposé de ses moyens.

Aux termes de ses conclusions auxquelles elle s’est rapportée à l’audience du 19 septembre 2021, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis demande à la Cour de :

— confirmer l’ordonnance du 9 janvier 2020 en ce qu’elle dit n’y avoir lieu à référé en l’absence de trouble manifestement illicite au sens des dispositions de l’article 906 du code de procédure civile,

— la confirmer en ce qu’elle a rejeté la demande de provision pour le préjudice souffert,

— débouter M^me X Y de toutes ses demandes fins et conclusions,

— la confirmer du chef de la condamnation de M^me X Y au paiement d’une somme de 3000 euros au titre des frais irrépétibles de première instance,

— la condamner à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis la

somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et en tous les dépens.

Elle fait valoir que M^me X Y a exercé en Seine Saint Denis au Bourget jusqu’en décembre 2014 puis a transféré son activité en Martinique sans procéder aux formalités auprès de l’ordre des infirmiers avant le 23 août 2019; que le 26 juin 2019, un assuré relevant de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis a signalé que 23 actes d’infirmiers avaient été facturés par M^me X Y de son chef alors qu’ils n’avaient pas été réalisés et que cette facturation d’actes fictifs incluait en outre des majorations de jours fériés; qu’il est apparu au cours des investigations entreprises que l’essentiel de l’activité de M^me X Y concernait principalement des assurés affiliés auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis et résidant dans ce département, ce qui était manifestement incompatible avec un exercice en Martinique; que 87 % de son chiffre d’affaires correspondait à des prestations servies par cet organisme alors que la fraction correspondant à la CGSS de la Martinique n’atteignait que 0, 55 %; que la question de son lieu réel d’exercice s’est donc posée et des investigations ont été menées par un enquêteur assermenté et qu’il est apparu alors qu’à l’adresse déclarée par M^me X Y il n’existait aucune plaque signalant le cabinet infirmier, mais uniquement une boite aux lettres mentionnant son patronyme sans indication du prénom; que les relevés individuels d’activités et de prescriptions retraçant son activité au profit d’assurés mettaient en évidence une suractivité importante pour les années 2017 et 2018 comparée à la moyenne régionale; que dans ce contexte de suspicion de fraude, la facturation de M^me X Y a fait l’objet d’un contrôle à priori, le paiement étant subordonné à la vérification des factures et à leur parfaite régularité; que de nombreuses anomalies étaient constatées et conduisaient la caisse à ne pas prendre en charge les montants facturés ce dont elle était avisée par courrier du 20 septembre 2019 ;

Elle rappelle les principes en matière de facturation des actes infirmiers posés par l’article L 114-9 du code de la sécurité sociale, l’article L 314-1, de sorte que les dispositions de l’arrêté du 9 avril 1998 relatifs aux conditions de réception et de conservation des feuilles de soins transmises par la voie électronique, aux modalités d’envoi des messages adressés en retour et aux conditions d’exercice du droit d’accès et de rectification aux données contenues dans ces documents électroniques, ne sont pas les seules applicables.

Elle soutient qu’à côté du contrôle a postériori l’assurance maladie a le devoir de contrôler l’ensemble des paiements qu’elle réalise a priori et considère que la jurisprudence produite par M^me X Y rappelle justement le principe du rejet des facturations frauduleuses.

Elle fait valoir que les règles applicables au remplacement ont été méconnues, de même que celles relatives à la facturation, par l’utilisation systématique de la télétransmission en mode dégradé; que les délais de télétransmission des feuilles de soins étaient largement dépassés, allant parfois jusqu’à 450 jours après la réalisation des soins, et qu’en outre la nomenclature générale des actes professionnels n’était pas plus respectée au regard du taux d’anomalie de 89 % sur un échantillon de 10 %.

Elle considère que c’est donc à bon droit que l’ordonnance a dit qu’il n’y avait pas lieu à référé en en l’absence de trouble manifestement illicite.

MOTIFS

Aux termes de l’article R1455-6 du code du travail, la formation de référé peut toujours, même en présence d’une contestation sérieuse, prescrire des mesures conservatoires ou de remise en état qui s’imposent pour prévenir un dommage imminent ou pour faire cesser un

trouble manifestement illicite.

L’article R 1455-67 du même code dispose que dans le cas où l’existence de l’obligation n’est pas sérieusement contestable, la formation de référé peut accorder une provision au créancier ou ordonner l’exécution de l’obligation même s’il s’agit d’une obligation de faire.

Il est rappelé que s’il appartient au demandeur à une provision d’établir l’existence de la créance qu’il invoque, c’est au défendeur de prouver que cette créance est sérieusement contestable.

M^me X Y soutient que l’assurance a procédé à des rejets de factures en violation des articles L 161-33, R161-40 et R161-47 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 9 avril 1998 relatif aux conditions de réception et de conservation des feuilles de soins transmises par la voie électronique, aux modalités d’envoi des messages adressés en retour et aux conditions d’exercice du droit d’accès et de rectification des données contenues dans ces documents électroniques.

Aux termes de l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale «L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d’utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d’Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés».

L’article R 161-40 dispose que «La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu…».

L’arrêté du 9 avril 1998 relatif aux conditions de réception et de conservation des feuilles de soins transmises par la voie électronique, aux modalités d’envoi des messages adressés en retour et aux conditions d’exercice du droit d’accès et de rectification aux données contenues

dans ces documents électroniques stipule en son article 3 :

A réception d’un message de feuilles de soins électroniques, l’organisme destinataire effectue des contrôles visant à vérifier :

1 ° l’absence d’altération des feuilles de soins postérieurement à leur signature,

2 ° leur conformité aux spécifications prévues à l’article R 161-41 du code de la sécurité sociale,

3 ° la validité des cartes de professionnel de santé ayant signé chaque feuille de soins,

4° le cas échéant le respect des modalités de transmission des feuilles de soins par voie électronique prévues par les conventions et contrats nationaux mentionnés à l’article L 161-34 du code de la sécurité sociale

M^me X Y en déduit que les motifs pour lesquels une caisse d’assurance est fondée à rejeter une feuille de soin valant facturation sont strictement limités aux irrégularités listées dans cet article 3 et que quand bien même des irrégularités non prévues à cet article, tirées par exemple de l’absence de bien fondé des actes et majorations facturées, de la méconnaissance des délais de télétransmission des feuilles de soins, ou du non respect des règles de facturations seraient constatées, elles ne pourraient permettre à l’assurance maladie de rejeter lesdites facturations dans le cadre d’un contrôle a priori, de sorte que la caisse serait tenue de procéder au paiement du professionnel de santé et n’aurait d’autre choix que de lui signaler l’anomalie puis après paiement, d’engager des procédures de recouvrement adéquates devant la commission de recours amiable puis le Pôle social du tribunal judiciaire.

Il convient de reprendre chacun des motifs énoncés par la caisse dans sa lettre du 20 septembre 2019 puis dans ses écritures au soutien du rejet des paiements des factures électroniques de M^me X Y ;

*des conditions d’exercice non clairement établies :

L’article 5.1 de la convention nationale des infirmiers stipule que «Les infirmières sont tenues de faire connaître aux caisses le numéro d’inscription à l’ordre des infirmiers de leur département d’exercice, ainsi que l’adresse de leur lieu d’exercice professionnel principal et/ou secondaire. Le cabinet professionnel peut être soit un cabinet personnel, soit un cabinet de groupe. Il doit être réservé à l’exercice de la profession d’infirmière. Il peut s’agir soit d’un cabinet personnel, soit d’un cabinet de groupe, soit d’une société. Les infirmières doivent faire connaître aux caisses les modifications intervenues dans leur mode d’exercice, dans un délai de deux mois au maximum à compter de cette modification» .

M^me X Y a effectué des démarches auprès de la CGSS de la Martinique le 25 novembre 1014, pour s’inscrire en qualité d’infirmier libéral sur le site ADELI et il ressort de l’attestation d’inscription de l’ARS qu’elle s’est inscrite après d’elle le 6 octobre 2014.

L’avis de situation au répertoire SIRENE mentionne bien l’existence de son cabinet à l’adresse indiquée depuis le 20 décembre 2014, cependant un expert assermenté de la CGSS s’est rendu sur les lieux pour vérifier la conformité des locaux et des conditions d’exercice à l’adresse indiquée le 20 aout 2019 et n’a vu qu’une boite aux lettres au nom de Y sans aucun prénom, et aucune identification claire de la présence d’un cabinet et aucune plaque tant sur les façades de l’immeuble qu’à l’intérieur du bâtiment.

Pour autant elle justifie d’un bail à usage exclusif professionnel signé le 20 septembre 2014, pour des locaux situés de 20 m2 situés […] à Fort-de-France ainsi que les factures de loyers pour les années 2014, jusqu’au 30 septembre 2020.

Cependant, il ressort du dossier que M^me X Y n’a informé l’ordre des infirmiers de Seine Saint Denis de son transfert vers la Martinique que le 23 aout 2019 au moment de ses demandes réitérées de paiement. Elle ne justifie pas avoir informé par mail le conseil départemental de l’ordre des infirmiers de la Martinique sa demande de transfert d’installation, avant l’année 2020 lors de la communication de ses contrats de remplacement.

*Quant aux remplacements, ce motif qui ne figurait pas dans le courrier litigieux du 20 septembre 2019 a été rajouté par la caisse dans ses écritures qui soutient au visa de l’article 5.2.3 de la convention et de l’article R 4312-83 du code de la santé publique que les contrats de remplacement n’ont pas été portés à sa connaissance ni à l’ordre des infirmiers à la date de leur signature ;

Or l’article susvisé de la convention prévoit que «La remplaçante d’une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de faire connaître aux caisses son numéro d’inscription à l’ordre des infirmiers ainsi que l’adresse du cabinet professionnel dans lequel elle assure son activité de remplaçant. Durant la période effective de son remplacement, l’infirmière remplacée s’interdit toute activité dans le cadre conventionnel, à l’exception toutefois du suivi d’une formation continue conventionnelle. Les caisses peuvent demander, en tant que de besoin, la communication de l’attestation de remplacement.

L’article R 4312-83 du code de la santé publique prévoit que «Un infirmier ne peut se faire remplacer que temporairement par un confrère avec ou sans installation professionnelle. Dans ce dernier cas, et sans préjudice des règles relatives à l’assurance-maladie, le remplaçant doit être titulaire d’une autorisation de remplacement, pour une durée d’un an renouvelable, délivrée par le conseil départemental de l’ordre auquel il est inscrit. L’infirmier remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers en même temps, y compris dans une association d’infirmiers ou un cabinet de groupe. Tout contrat de remplacement est transmis, par l’infirmier remplaçant et l’infirmier remplacé, au conseil départemental ou aux conseils départementaux auxquels ils sont inscrits».

M^me X Y n’étant pas sans installation professionnelle, n’avait pas besoin de solliciter une autorisation de remplacement, mais force est de constater qu’elle n’a transmis lesdits contrats à l’ordre de Martinique que par courriel du 23 janvier 2020 soit en cours de procédure de première instance, et n’a porté à la connaissance de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis lesdits contrats de remplacement que dans le cadre de cette procédure .

* les délais de transmissions non respectés

Dans son courrier du 20 septembre 2019, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis reprochait à M^me X Y de n’avoir pas respecté les délais réglementaires de transmission de ses feuilles de soins par voie électronique à savoir dans les 8 jours ouvrés fixés par l’article R 161-47 du code de la sécurité sociale, le délai moyen constaté étant de 400 jours entre le 1er janvier et le 4 septembre 2019.

Dans ses écritures elle ajoute que M^me X Y adressait ses facturations en mode dégradé (sans utilisation de la carte vitale du patient) dans un délai moyen de 450 jours à compter de la date de réalisation des soins, de 356 jours en moyenne en 2018, et de 488 jours entre janvier et Septembre 2019.

Aux termes de l’article R 161-47 du code de la sécurité sociale, «I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais….. »

L’article R 161-42 dispose que «Les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l’indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l’assuré font apparaître :

10° La date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai mentionné à l’article L 161-33 ; elle correspond, selon le choix du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, ou bien à la date du paiement par l’assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d’un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement ;

Il se déduit des dispositions qui précèdent que le point de départ du délai de 8 jours est soit la date du paiement par l’assuré des actes ou bien en cas de soins sur une longue durée relevant d’un même traitement la date de réalisation du dernier acte ou de la dernière prestation.

C’est donc à tort que M^me X Y prétend qu’en cas de dispense d’avance de frais par l’assuré et donc de paiement de sa part, le professionnel de santé n’est contraint par aucun autre délai pour établir la feuille de soins que le délai de prescription de deux ans prévu par l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale alors que ce délai n’est applicable qu’au seul patient/assuré social, dans la seule hypothèse ou il fait l’avance de frais.

En outre la caisse produit aux débats des exemples de facturations établies tardivement à tout le moins hors du délai de 8 jours pièces 14, 12/1, 12/6.

* le non respect de la nomenclature des actes professionnels (NGAP)

L’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit que «Seuls peuvent être pris en charge et remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, (')

c° les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence(..).

La caisse fait état d’un taux d’anomalie de la facturation de M^me X Y équivalent à 89 % pour un échantillon correspondant à 10 %.

Elle met en évidence qu’à de nombreuses reprises la facturation de M^me X Y ne correspondait pas à la prescription en termes de fréquence des soins et de majorations des jours fériés; que des actes ont été facturés alors que la NGAP ne prévoit pas leur prise en charge (cotation AIS 3 alors que la prescription indiquait la préparation d’un pilulier qui ne peut donner lieu à prise en charge pièce n° 15); que l’intéressée a procédé dans un dossier par sur cotation systématique en retenant par exemple la cotation AMI 4 pour un pansement de stomie prescrit alors que cet acte est visé à la NGAP comme devant recevoir une cotation AMI2 (pièce n° 16); que des majorations de jour férié ont été facturées alors que la prescription ne le prévoyait pas (pièce n° 18).

Par ailleurs le 26 juin 2019, un assuré relevant de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis signalait que 23 actes infirmiers avaient été facturés par M^me X Y alors qu’ils n’avaient pas été réalisés, ces facturations d’actes fictifs incluant en outre des majorations de jours fériés.

* le non respect des règles de facturation et l’usage excessif du mode dégradé

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine -Saint-Denis indique que M^me X Y a respecté l’objectif de 85 % de télétransmissions fixé par la Convention nationale des infirmiers en son article 5.3.1 mais qu’en revanche elle a utilisé de manière systématique la facturation en mode dégradé au titre de la période du 10 juillet 2019 au 4 septembre 2019, c’est à dire sans utiliser la carte vitale de ses patients.

La caisse rappelle que la facturation en mode dégradé nécessite la signature de l’assurée sur les feuilles de soins transmises en pièces justificatives; que ces signatures sont indispensables car elles remplacent la signature électronique véhiculée par la carte vitale et permettent d’authentifier les soins; que l’impossibilité de signer ne peut être qu’exceptionnelle et ne peut en aucun cas concerner l’intégralité des facturations alors que pendant la période susvisée, M^me X Y n’a effectué que des télétransmissions en mode dégradé sans signature des patients ;

En application de l’article R161-43 1° du code de la sécurité sociale, les feuilles de soins sont signées de l’assuré et du ou des professionnels ayant effectué les actes ou servi les prestations présentés au remboursement.

L’article 5.3.1 de la convention nationale des infirmiers stipule en son paragraphe relatif au «Dysfonctionnement lors de l’élaboration des feuilles de soins électroniques » que «En cas de dispense d’avance des frais, de tiers payant ou d’impossibilité de produire une feuille de soins électronique sécurisée, chaque organisme d’assurance maladie peut autoriser l’infirmière ou l’infirmier à lui transmettre des feuilles de soins électroniques en mode «dégradé», c’est-à-dire non signées électroniquement par l’assuré. Parallèlement, l’infirmière ou l’infirmier transmet la feuille de soins papier correspondante à l’organisme d’assurance maladie. La feuille de soins ainsi transmise comporte explicitement la notion de télétransmission en mode « dégradé ». Dans tous les autres cas d’impossibilité de produire une feuille de soins électronique, l’infirmière ou l’infirmier remplit une feuille de soins sur support papier sans mention particulière».

Il se déduit de ces dispositions que la feuille de soins doit être signée par l’assuré et que l’usage du mode dégradé doit rester exceptionnel, être autorisé par la caisse et limité au cas de dysfonctionnement lors de l’élaboration des feuilles de soins électroniques.

M^me X Y ne conteste pas que 100 % des télétransmissions dont elle demande le paiement ont été réalisées en mode dégradé sans signature du patient et non autorisé par la caisse.

L’ensemble de ces irrégularités se sont ajoutées aux circonstances déjà rappelées, qu’un assuré relevant de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis a signalé que 23 actes infirmiers avaient été facturés par l’appelante alors qu’ils n’avaient pas été réalisés; qu’il est apparu au cours des investigations entreprises que l’essentiel de son activité concernait majoritairement des assurés affiliés auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis et résidant dans ce département ce qui était incompatible avec un exercice en Martinique; que 87 % de son chiffre d’affaires correspondait à des prestations servies par cet organisme alors que la fraction correspondant à la CGSS de la Martinique n’atteignait que 0,55 %; que celle ci n’avait pas informé les ordres de son transfert d’activité ni transmis un quelconque contrat de remplacement et qu’enfin les relevés individuels d’activité et de prescriptions retraçant l’activité de M^me X Y au profit d’assurés relevant de tous les régimes d’assurance maladie confondus mettaient en évidence une suractivité importante pour les années 2017 et 2018 comparé à la moyenne nationale.

M^me X Y maintient en cause d’appel que suite à un contrôle a priori de facturation, les motifs pour lesquels les organismes d’assurance maladie sont fondés à rejeter les feuilles de soins envoyées par un professionnel de santé sont limités à l’article 3 de l’arrêté du 9 avril 1998 et que les irrégularités constatées ne sont pas au nombre des irrégularités visées par cet article 3 et ne pouvaient donner lieu à un rejet de sa facturation .

Cependant la Cour considère à l’inverse de cette analyse, d’une part que l’article L 114-9 du code de la sécurité sociale fait obligation aux directeurs des organismes sociaux de procéder aux enquêtes et contrôles nécessaires, d’autre part que ces irrégularités notamment relatives à la facturation en mode dégradé systématique, sans signature du patient et du surcroit hors délai, étaient susceptibles d’être qualifiées de fraude et qu’enfin le contrôle du respect des modalités de transmissions des feuilles de soins par voie électronique faisait bien partie des vérifications auxquelles la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis était tenue en application de l’article 3( 4°), de l’arrêté du 9 avril 1998, et suffit à exclure l’illicéité du trouble causé par leur rejet.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis établit enfin qu’en l’état de ces télétransmissions à 100 % en mode dégradés, hors délais et sans signature du patient excluant tout contrôle rapide et a priori de la caisse comme requis à l’article 3 de l’arrêté précité, l’existence de l’obligation était sérieusement contestable.

En conséquence, c’est à bon droit que le juge des référés de première instance a rejeté l’ensemble des demandes de M^me X Y. L’ordonnance de référé rendue le 9 janvier 2020 sera donc confirmée.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

CONFIRME l’ordonnance de référé rendue le 9 janvier 2020 par le Tribunal judiciaire de Fort-de-France Pôle social en ce qu’elle rejette en référé les demandes de M^me X Y tendant au paiement sous astreinte de la somme de 140759,07 euros ou à la cessation des rejets de factures pour l’avenir, rejette la demande de provision à valoir sur les dommages et intérêts pour le préjudice souffert, la condamne à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens,

CONDAMNE M^me X Y à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE M^me X Y aux dépens de l’appel.

Et ont signé le présent arrêt M^me Emmanuelle TRIOL Président, et M^me Z-A B, Greffier

LE GREFFIER LE PRESIDENT