Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 13 décembre 2000, n° 3109

Dossier n° 3109 D^r Jean-Marie W Séance du 14 novembre 2000 Lecture du 13 décembre 2000

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 30 mars 1998 et le 30 juin 1998, la requête et le mémoire présentés par et pour le D^r Jean-Marie W, qualifié spécialiste en électroradiologie, tendant à ce que la section :

1°) annule une décision, en date du 16 octobre 1997, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte d’Azur-Corse, statuant sur les plaintes de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône dont le siège social est 56, chemin Joseph Aiguier – 13297 MARSEILLE CEDEX 9 et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille, dont l’adresse postale est 56, chemin Joseph Aiguier – 13009 MARSEILLE, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de un mois avec publication, 2°) ordonne une expertise sur l’activité du D^r W, par les motifs que les premiers juges ont estimé à tort que le D^r W ne contestait pas le grief d’abus de soins en se contentant de produire à l’appui de son argumentation des documents techniques sur l’imagerie médicale ; que le D^r W a respecté les dispositions de l’article 9 du code de déontologie et de l’article L162-4 du code de la sécurité sociale relatifs à la liberté de prescription et à l’économie dans l’efficacité ; que les prescriptions de mammographie sont souvent accompagnées de demandes d’échographies et deux incidences axiales sont réclamées ; que les demandes sont quelquefois doubles, d’où la cotation de deux actes après entente préalable (par exemple scanner thoraco-abdominal) ; qu’il récuse la totalité des tomographies demandées quand elles ne sont pas nécessaires (appareil pulmonaire) ; que les nouvelles cotations ont abouti à une minoration sensible des remboursements ; que la réalisation d’un examen sans préparation avant les examens d’échographie constitue une aide précieuse, notamment pour le rachis cervical ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 août 1998, le mémoire en défense présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui demande la confirmation de la décision de première instance ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 septembre 1998, le mémoire en défense présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille qui demande la confirmation de la décision de première instance en relevant que la matérialité des griefs retenus ne peut être remise en cause ; que les anomalies constatées à de nombreuses reprises (facturations indues, pratique systématique d’actes non médicalement justifiés) ne sauraient résulter d’une simple erreur du praticien ; que les faits reprochés sont contraires à la probité ; que le rappel des faits est démonstratif (étude des relevés d’activité du praticien et des documents de facturation ; analyse des actes cotés Z68 pour 41 bénéficiaires ; étude des 134 actes d’échographie associés à un acte en Z ; étude de 15 facturations de radiographies du rachis cervical) ; qu’il y a eu fraude résultant de la facturation répétée, malgré une mise en garde, de bilans radiologiques couplés à la pratique d’actes d’ostéodensitométrie, non remboursables ; qu’il y a eu abus d’actes et de soins résultant de la pratique systématique d’un examen sans préparation avant toute échographie et de l’association systématique de tomographies aux examens radiologiques du rachis cervical ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 2 juin 1999, le nouveau mémoire présenté pour le D^r W, qui maintient ses moyens antérieurs en insistant sur la justification de l’abdomen sans préparation, de la tomographie de la charnière cervico-occipitale, sur les motivations de la densitométrie et sur la réalisation pratique des examens, enfin, sur l’analyse des commentaires de médecins contrôleurs et qui conclut à nouveau à ce qu’une expertise sur l’activité du D^r Jean-Marie W soit ordonnée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 août 1999, le nouveau mémoire présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui indique qu’elle n’a pas de nouvelle observation à présenter ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 août 1999, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille qui indique qu’il n’a pas de nouvelle observation à formuler ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 3 novembre 2000 et le 7 novembre 2000, les mémoires présentés pour le D^r W pour rappeler tous les éléments de l’affaire et produire des pièces utiles à sa démonstration, en insistant sur l’amnistie qui devrait être accordée, après avoir discuté la lettre du professeur D… ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n°95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e MONLAÜ-MOINE et M^e MAUREL, avocats, en leurs observations pour le D^r Jean-Marie W et le D^r W en ses explications orales ;

 – Le D^r Alain MASUT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de l’échelon local de Marseille ;

 – Melle FRAGNEAU, représentant la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

Le D^r W ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant qu’il est fait grief au D^r Jean-Marie W, qualifié spécialiste en électro-radiologie, exerçant à Martigues, d’avoir pratiqué des examens radiologiques sans préparation préalable à des examens échographiques et d’avoir réalisé des examens radiologiques du rachis cervical complétés par des examens tomographiques ;

Considérant, d’une part, qu’il résulte de l’instruction, notamment de l’enquête diligentée sur vingt quatre patients que le D^r W, au cours du mois de février 1994, a pratiqué vingt cinq examens radiologiques sans préparation préalable avec échographies sans prescription du médecin traitant, sans signe d’appel ressortant des comptes-rendus, sans mise en évidence d’image anormale dans de nombreux cas, et le plus souvent, sans justification médicale ;

Considérant, d’autre part, qu’il résulte de l’instruction, notamment de l’enquête diligentée sur cinq actes de radiologie réalisés en février 1994 et sur dix actes de radiologie réalisés en janvier 1995 par le D^r W, qu’il a systématiquement associé des tomographies cervicales à des examens radiologiques du rachis cervical, le médecin traitant n’ayant ordonné qu’une radiographie du rachis ; que ces tomographies n’étaient justifiées médicalement que dans trois cas ; que l’interprétation sur le compte rendu est, par ailleurs, le plus souvent insuffisante ;

Considérant que la demande d’expertise présentée par le D^r W sur son activité médicale ne serait pas utile à la manifestation de la vérité et doit donc être rejetée ;

Considérant qu’il résulte de ce qui précède que le D^r W n’a pas observé la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement requise par l’article L 162-4 du code de la sécurité sociale alors en vigueur ; que les faits constatés sont des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale justifiant l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que ces fautes sont contraires à l’honneur et à la probité et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie prévue à l’article 14 de la loi du 3 août 1995 ;

Considérant, toutefois, que, dans les circonstances de l’affaire, il convient de substituer à la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois avec publication prononcée par les premiers juges, la sanction de l’avertissement ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’avertissement est infligée au D^r W.

Article 2 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte d’azur-Corse, en date du 16 octobre 1997 est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Les frais de la présente instance s’élevant à 1 443,50 F (220,18 Euros) seront supportés moitié par le D^r Jean-Marie W et la caisse primaire centrale d’assurance maladie et de service médical de l’échelon local de Marseille et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r W, à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Bouches-du-Rhône, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la séance du 14 novembre 2000, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, et M. le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 décembre 2000.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER