Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 11 juillet 2001, n° 3392

Dossier n° 3392 D^r André P Séance du 15 mai 2001 Lecture du 11 juillet 2001
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 décembre 1999 et le 13 mars 2000, la requête et le mémoire présentés pour le D^r André P, qualifié en chirurgie générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 26 octobre 1999, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Nord-Pas-de-Calais, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de Lens et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens, dont le siège est 61 rue François Gauthier, 62039 LENS CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de soixante jours dont trente jours avec le bénéfice du sursis, par les motifs, qu’il convient de surseoir à statuer, en attendant l’interprétation de la nomenclature par le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Arras ; qu’il n’y a pas eu de plainte conjointe ; que les dispositions de l’article R 720-2-1 relatives à la communication des dossiers médicaux au médecin-conseil ont été méconnues ; que l’analyse de chacun des dossiers concernés par le contrôle révèle qu’il n’y a pas eu d’abus de cotation, qu’il s’agisse des interventions de chirurgie abdominale ou des interventions de chirurgie thyroïdienne ; qu’une expertise recourant à un expert en nomenclature est nécessaire ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 juin 2000, le mémoire en défense présenté conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie de Lens et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens, tendant au rejet de la requête par les motifs que la section est compétente pour interpréter la nomenclature ; que s’agissant d’une étude sur les actes pratiqués à la clinique et non par un chirurgien particulier, le médecin-conseil a envoyé un courrier à la direction de la clinique, lui demandant de mettre les dossiers des patients concernés à la disposition du médecin-conseil, à la charge pour la direction d’avertir les intervenants ; que la sanction doit être confirmée, les abus de cotation étant établis ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 mai 2001, le mémoire pour le D^r P, sollicitant le renvoi de l’affaire dans l’attente des conclusions de l’expertise judiciaire diligentée par le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Arras ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 9 mai 2001, le mémoire récapitulatif présenté pour le D^r P qui critique l’analyse faite par le Professeur GAUTIER, et le mémoire de défense présenté par le D^r GUISET, chirurgien et président d’un syndicat de médecins, qui critique la position du médecin-conseil en ce qui concerne la cotation des actes sur les intestins, des actes sur l’estomac, des actes sur la voie biliaire, des actes sur la thyroïde, en estimant que son raisonnement est illogique et s’attache à des techniques anciennes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 mai 2001, le mémoire présenté pour le D^r P qui communique les conclusions du pré-rapport établi par l’expert médical devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n°95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r COLSON en la lecture de son rapport ;

 – M^e DELCROIX, avocat, en ses observations pour le D^r P et le D^r André P en ses explications orales ;

 – M^me RANGOGNIO, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Lens, en ses observations ;

 – Mme le D^r DELCOURT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens ;

Le D^r P ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,
Sur la demande de sursis à statuer Considérant qu’il appartient aux sections des assurances sociales appelées à se prononcer sur le comportement d’un praticien au regard des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale d’interpréter, en tant que besoin, les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que la juridiction ordinale est, dès lors compétente pour se prononcer sur une plainte fondée sur la méconnaissance par un médecin des obligations qui découlent pour lui des dispositions de la nomenclature et peut statuer sur cette plainte sans qu’il y ait lieu de surseoir à statuer pour soumettre au tribunal des affaires de sécurité sociale une question préjudicielle concernant l’interprétation de la nomenclature ou pour attendre la solution prise par ce tribunal, et sans que s’impose à elle l’interprétation qu’ont pu donner de ces dispositions les juridictions de l’ordre judiciaire ; que, dans ces conditions, la demande de sursis à statuer présentée par le D^r P pour que la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins attende le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d’Arras, voire les résultats d’expertise qu’il a ordonnée, ne peut qu’être rejetée ;

Sur la saisine Considérant que la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais a été valablement saisie d’une plainte conjointe du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Lens et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens, en application de l’article R 145-18 du code de la sécurité sociale, ce que reconnaît le D^r P, dans le dernier état de l’instruction écrite ;

Sur les griefs Considérant que le contrôle de la pratique du D^r P, spécialiste en chirurgie générale, a retenu, en définitive, dix dossiers de patients, s’agissant d’actes de chirurgie lourde (chirurgie abdominale et chirurgie thyroïdienne), pendant la période comprise entre le 1^er janvier 1995 et le 30 septembre 1995 ;

En ce qui concerne les comptes rendus opératoires Considérant qu’il n’est pas contesté par le D^r P que ses comptes rendus opératoires n’étaient pas joints aux dossiers de ses patients, méconnaissant ainsi les dispositions alors en vigueur de l’article R 710-2-1 du code de la santé publique qui obligent à la tenue d’un dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé, lequel contient notamment le ou les comptes rendus opératoires ; que la circonstance qu’il ait produit les comptes rendus qu’il détenait par-devers lui, à la caisse, ne saurait l’exonérer de sa responsabilité au regard de l’article R 710-2-1 du code de la santé publique qui exige que le compte rendu opératoire figure dans le dossier médical du malade ; que le médecin-conseil, qui a accès au dossier médical, avait averti la direction de la clinique, de son passage, en la chargeant du soin d’avertir les médecins concernés, dans le respect des prescriptions de l’article R 720-2-1 précité ;

En ce qui concerne la surcotation des actes chirurgicaux Considérant que, pour chacun des patients dont les dossiers sont numérotés 1, 2 et 3, le D^r P a coté KC 150 + 150/2 deux actes correspondant à une hémicolectomie élargie cotée KC 150 et à une anastomose cotée KC 100 par la nomenclature générale des actes professionnels (Titre VIII – chapitre III) dans sa rédaction alors en vigueur ; que l’intervention pratiquée sur la partie haute du rectum à la charnière sigmoïde rectale à l’occasion de cette intervention est nécessairement incluse dans l’hémicolectomie élargie et ne peut faire l’objet d’une cotation distincte ; que la plastie mésentérique préventive d’occlusion du grêle mentionnée dans les comptes rendus opératoires, consistant en une remise en place et en une repéritonisation ne constitue pas davantage un acte distinct et susceptible d’être coté KC 150 ; que le grief de surcotation est donc établi, comme l’ont relevé à juste titre, par les mêmes motifs, les premiers juges ;

Considérant que, dans le cas du patient dont le dossier est numéroté 4, le D^r P a coté KC 150 + 150/2 un acte correspondant à une vagotomie accompagnée d’antrectomie par la nomenclature générale des actes professionnels (titre VIII – chapitre III) alors en vigueur ; qu’en l’absence, dans le compte rendu opératoire de mention relative à des anomalies anatomiques ou fonctionnelles de la jonction gastro-oesophagienne ou du diaphragme, la cotation KC 150 demandée par le D^r P à raison d’un repositionnement de l’angle de His auquel il aurait procédé ne peut être admise ; que la plastie mésentérique préventive d’une occlusion du grêle mentionnée dans le compte rendu opératoire est anatomiquement impossible et ne peut, en tout état de cause, constituer un acte distinct ; que le grief de surcotation est donc établi, comme l’ont relevé à juste titre, par les mêmes motifs, les premiers juges ;

Considérant que, dans le cas du patient dont le dossier est numéroté 5, le D^r P a coté KC 150 + 150/2, deux actes correspondant à une hémicolectomie élargie cotée KC 150 et à une anastomose cotée KC 100 par la nomenclature générale des actes professionnels (titre VIII – chapitre III) alors en vigueur ; que la plastie mésentérique préventive d’une occlusion du grêle mentionnée dans les comptes rendus opératoires consistant en une remise en place et en une repéritonisation ne constitue pas davantage un acte distinct susceptible d’être coté KC 150 ; que le grief de surcotation est donc établi, comme l’ont relevé, à juste titre, par les mêmes motifs, les premiers juges ;

Considérant que dans le cas du patient dont le dossier est numéroté 6, le D^r P, qui reconnaît son erreur, a coté KC 150 + 150/2, deux actes correspondant à une résection du grêle avec anastomose iléoiléale puis dérivation iléo-transverse, normalement cotés KC 100 + 100/2 par la nomenclature générale des actes professionnels (titre VIII – chapitre III) alors en vigueur ; que le grief de surcotation est donc établi ;

Considérant que, dans chacun des cas des patients dont les dossiers sont numérotés 7, 8 et 9, le D^r P a coté KC 150 + 80/2 un acte correspondant à une hémithyroïdectomie cotée KC 80 par la nomenclature générale des actes professionnels (titre III chapitre III) alors en vigueur ; que s’il soutient que ces interventions ont été pratiquées sur des goitres plongeants, il ne conteste pas que la voie d’abord était, dans chaque cas, uniquement cervicale ; qu’il ne pourrait coter distinctement KC 150 un traitement chirurgical des lésions médiastinales figurant ou chapitre IV du titre VII de la nomenclature générale des actes professionnels, alors en vigueur ; que le grief de surcotation est donc établi, sans qu’il soit besoin de recourir à une expertise ;

Considérant, enfin, que dans le cas du patient dont le dossier est numéroté 10, le D^r P a coté KC 150 + 150/2 un acte correspondant à une thyroïdectomie totale avec évidement ganglionnaire cotée KC 150 par la nomenclature générale des actes professionnels (Titre III – chapitre III) alors en vigueur ; qu’il soutient que cette intervention a été pratiquée sur un goitre plongeant, il ne conteste pas que la voie d’abord était uniquement cervicale ; que la cotation distincte KC 150 d’un traitement chirurgical des lésions médiastinales figurant au chapitre IV du Titre VII de la nomenclature générale des actes professionnels alors en vigueur n’était donc pas justifiée ; que le grief de surcotation est donc établi, sans qu’il soit besoin de recourir à une expertise ;

Sur l’amnistie Considérant que le grief relatif à la tenue des dossiers médicaux concerne des faits qui se sont prolongés au-delà du 18 mai 1995 et qui ne sauraient donc bénéficier de l’amnistie édictée par la loi du 3 août 1995 ;

Considérant que les cotations irrégulières, dans les dossiers numérotés 10 et 9, correspondant à des actes réalisés le 5 juillet 1995 et le 15 septembre 1995 sont postérieures à la date du 18 mai 1995 et n’entrent pas dans le champ d’application de la loi d’amnistie ;

Considérant qu’eu égard aux incertitudes et aux difficultés d’interprétation de la nomenclature générale des actes professionnels relativement aux actes exécutés le 6 février, le 24 février et le 15 mars 1995, sur les patients dans les dossiers respectivement numérotés 1, 3 et 2, et au caractère involontaire de l’erreur commise dans le dossier n° 6, les cotations irrégulières qui sont reprochées au D^r P ne constituent pas un manquement à l’honneur et à la probité et bénéficient donc de l’amnistie édictée par la loi du 3 août 1995 ;

Considérant qu’eu égard au caractère isolé de l’anomalie relevée dans les dossiers 7, 8, 4 et 5, correspondant à des actes réalisés respectivement le 8 février 1995, le 20 mars 1995, le 21 mars 1995 et le 19 avril 1995, les cotations irrégulièrement effectuées ne sont pas contraires à l’honneur et à la probité et bénéficient donc de l’amnistie édictée par la loi du 3 août 1995 ;

Sur la sanction Considérant que compte tenu des griefs retenus à l’encontre du D^r P (absence de comptes rendus opératoires dans les dossiers nos 9 et 10), à l’exclusion des faits amnistiés qui ne peuvent être retenus dans l’appréciation de son comportement, les premiers juges ont fait une appréciation exagérée de la gravité des manquements qui lui sont reprochés en lui infligeant, par leur décision, en date du 26 octobre 1999, la sanction de soixante jours d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux dont trente jours avec sursis ; qu’il convient d’atténuer cette sanction en lui substituant celle de vingt jours d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux dont dix jours avec sursis, les frais de l’instance étant mis à la charge du D^r P ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1 : Il est infligé au D^r André P la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant vingt jours dont dix jours avec le bénéfice du sursis.

Article 2: L’exécution de la sanction pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 1^er octobre 2001 et cessera de porter effet le 10 octobre 2001 à minuit.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r P est rejeté.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Nord-Pas-de-Calais, en date du 26 octobre 1999, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 152,13 Euros (997,90 F) seront supportés par le D^r André P et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r André P, à la caisse primaire d’assurance maladie de Lens, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Nord-Pas-de-Calais, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Nord, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Nord-Pas-de-Calais, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Nord-Pas-de-Calais, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 15 mai 2001, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et le D^r NATTAF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et Mme le D^r GUERY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 11 juillet 2001.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER